Гигиеническая обработка рук медицинского работника. Как правильно мыть руки в медицине: современные требования к гигиене рук медицинского персонала. Способ мытья мылом и водой

Существует два уровня обработки рук медицинского персонала:

Гигиеническая обработка рук:

гигиеническое мытьё рук с мылом,
гигиеническая обработка рук кожным антисептиком (без их предварительного мытья).

Обработка рук хирургов.

Гигиеническая обработка рук.

Цель: удаление загрязнений и снижение количества микроорганизмов до безопасного уровня (профилактика ИСМП).

Показания:

перед непосредственным контактом с пациентом;

после контакта с неповрежденной кожей пациента;

перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;

после контакта с биологическими средами организма, слизистыми оболочками, повязками;

после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

после лечения пациента с гнойными воспалительными процессами;

после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость используемого мыла или кожного антисептика.

Условия эффективности:

коротко постриженные ногти;

отсутствие лака на ногтях;

отсутствие искусственных ногтей;

отсутствие ювелирных украшений на руках (колец, перстней и т.д);

обеспечение в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы).

Гигиеническое мытьё рук с мылом.

Оснащение: раковина, оснащенная краном с локтевым (бесконтактным) вентилем; жидкое мыло; дозатор для жидкого мыла (локтевой или другой бесконтактный); бумажные полотенца (или индивидуальное матерчатое полотенце); держатель для бумажного полотенца; педальное ведро с пакетом для отходов класса А.

Алгоритм манипуляции:

Этапы	Обоснование
1. Подготовка к процедуре
1.1. Проверить условия необходимые для эффективного мытья рук.
1.2. Приготовить всё необходимое.
1.3. Встать перед раковиной, стараясь не касаться её поверхности руками и одеждой.	Профилактика контаминации рук и одежды.
1.4. Включить воду и отрегулировать температуру воды до комфортного значения (35-40 о С).	Оптимальная температура для деконтаминации рук и профилактика дерматитов.
2. Выполнение процедуры (рис. 2)
2.1. Намочить кисти рук водой.	Эффективность проведения манипуляции.
2.2. Нанести мыло на ладонь при помощи локтевого дозатора (или любого другого).	Профилактика контаминации рук.
2.3. Тереть ладонью о ладонь.	Обеспечение равномерной деконтаминации кистей рук.
2.4. Правой ладонью тереть по тыльной стороне левой кисти и наоборот.
2.5. Обработать межпальцевые промежутки: тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами.
2.6. Соединить пальцы в замок, тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки.
2.7. Тереть поочередно круговыми движениями большие пальцы рук.
2.8. Тереть разнонаправленными круговыми движениями поочередно ладонь кончиками пальцев противоположной руки.
2.9. Смыть мыло проточной водой. Примечание: доза жидкого мыла и время обработки согласно инструкции к применению.	Эффективность проведения манипуляции.
3. Окончание процедуры
3.1. Выключить воду локтевым краном.
3.2. Вытереть насухо руки бумажным полотенцем (индивидуальным матерчатым).	Эффективность проведения манипуляции, профилактика контактных дерматитов.
3.3. Выбросить бумажное полотенце в педальное ведро с пакетом для отходов класса А, не касаясь его.	Надлежащее обращение с медицинскими отходами класса А. Профилактика реконтаминации рук.
Примечание: если раковина не имеет бесконтактный кран, сначала вытирают руки, затем закрывают вентиль, пользуясь использованным для вытирания рук медсестры бумажным полотенцем.

Рис. 2. Гигиеническое мытьё рук с мылом.

Гигиеническая обработка рук кожным антисептиком.

Оснащение: кожный антисептик, разрешенный к применению в локтевом дозаторе (или другом бесконтактном) или в индивидуальной ёмкости.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются основной проблемой при обеспечении безопасности пациентов, именно поэтому предотвращение их возникновения должно быть приоритетной задачей для медицинских организаций любого профиля. По данным Всемирной организации здравоохранения, из 100 госпитализированных пациентов как минимум 7 заражаются ИСМП. Среди тяжелобольных, лечение которых осуществляется в отделениях интенсивной терапии, этот показатель увеличивается приблизительно до 30 случаев ИСМП на 100 человек.

ИСМП нередко возникают в ситуациях, когда источником патогенных микроорганизмов для пациента являются руки медицинских работников. На сегодняшний день мытье рук медицинским персоналом или их обработка с помощью кожных антисептиков являются наиболее важными мероприятиями инфекционного контроля, которые позволяют существенно снизить распространение инфекций, возникающих в ходе лечебно-диагностического процесса в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.

История вопроса

История гигиены рук медицинского персонала уходит корнями в середину XIX в., когда в акушерских клиниках европейских стран наблюдалась высочайшая летальность вследствие «послеродовой горячки». Септические осложнения уносили жизни около 30 % рожениц.
В медицинской практике того времени было широко распространено увлечение врачей препарированием трупов. При этом после посещения анатомического театра врачи шли к пациенткам, не обработав руки, а попросту протерев их носовым платком.
Существовало множество различных теорий происхождения родильной лихорадки, но открыть истинные причины ее распространения удалось лишь венскому врачу Игнацу Филиппу Земмельвейсу. 29-летний доктор предположил, что основной причиной послеродовых осложнений служит контаминация рук медицинского персонала трупным материалом. Земмельвейс обратил внимание, что раствор хлорной извести устраняет запах гниения, а значит, может уничтожить и заразное начало, присутствующее в трупах. Наблюдательный доктор предложил осуществлять обработку рук акушеров хлорным раствором, что привело к снижению летальности в клинике в 10 раз. Несмотря на это, открытие Игнаца Земмельвейса было отвергнуто современниками и получило признание лишь после его смерти.

Гигиена рук является первоочередной мерой, доказавшей высокую эффективность в предотвращении ИСМП и распространения антимикробной резистентности патогенных микроорганизмов. Однако даже сегодня проблема обработки рук медицинского персонала не может считаться решенной до конца. Исследования, проведенные ВОЗ, показали, что недостаточное соблюдение правил гигиены рук медицинскими работниками наблюдается как в развитых, так и в развивающихся странах.

Согласно современным представлениям передача возбудителей ИСМП происходит различными путями, но наиболее распространенным фактором передачи являются контаминированные руки медицинских работников. При этом инфицирование посредством рук персонала происходит при наличии ряда следующих условий :

1) присутствие микроорганизмов на кожных покровах пациента или предметах его ближайшего окружения;

2) контаминация рук медицинских работников патогенами при прямом контакте с кожей пациента или окружающими его предметами;

3) способность микроорганизмов к выживанию на руках медицинского персонала как минимум несколько минут;

4) некорректное выполнение процедуры обработки рук или игнорирование данной процедуры после контакта с пациентом или предметами его ближайшего окружения;

5) прямой контакт контаминированных рук медицинского работника с другим пациентом или предметом, который вступит в прямой контакт с данным пациентом.

Микроорганизмы, связанные с оказанием медицинской помощи, довольно часто можно обнаружить не только на поверхности инфицированных ран, но и на участках абсолютно здоровой кожи. Ежедневно около 10 6 кожных чешуек с жизнеспособными микробами отшелушиваются, контаминируя нательное и постельное белье пациентов, прикроватную мебель и прочие объекты. После прямого контакта с пациентом или предметами окружающей обстановки микроорганизмы могут выживать на руках медицинских работников в течение довольно продолжительного времени, чаще всего от 2 до 60 минут.

Руки медицинского персонала могут быть заселены представителями собственной, резидентной, микрофлоры, а также контаминироваться потенциальными патогенами (транзиторной микрофлорой) во время выполнения различных манипуляций, что имеет большое эпидемиологическое значение. Во многих случаях возбудители гнойно-септических инфекций, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук медицинских работников.

Правила обработки рук медицинского персонала

В Российской Федерации правила обработки рук медицинского персонала регламентированы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» . В зависимости от характера выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи медицинский персонал должен осуществлять гигиеническую обработку рук либо так называемую обработку рук хирургов.

Для достижения эффективного уровня обеззараживания кожи рук медицинские работники должны соблюдать следующие требования :

1. Иметь коротко подстриженные натуральные ногти без лакового покрытия.

Следует понимать, что само по себе применение лака для ногтей не приводит к повышенной контаминации рук, однако потрескавшийся лак затрудняет процесс удаления микроорганизмов. Лак темных цветов может скрывать состояние подногтевого пространства, что приводит к недостаточно качественной обработке. Кроме того, использование лака для ногтей может вызвать нежелательные дерматологические реакции, следствием которых нередко является вторичное инфицирование. Процедура выполнения маникюра довольно часто сопровождается появлением микротравм, которые легко могут инфицироваться. По этим же причинам медицинским работникам недопустимо носить искусственные ногти.

2. Не носить на руках во время работы кольца, перстни и другие украшения. Перед проведением хирургической обработки рук также необходимо снять наручные часы, браслеты и прочие аксессуары.

Украшения на руках могут приводить к повышенной контаминации кожных покровов и затруднению удаления микроорганизмов, бижутерия и ювелирные украшения осложняют процесс надевания перчаток, а также увеличивают вероятность их повреждения.

Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 существуют два вида обеззараживания рук медицинских работников — гигиеническая обработка рук и обработка рук хирургов.

Гигиеническую обработку рук необходимо проводить в следующих случаях:

Перед непосредственным контактом с пациентом;

После контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);

После контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

Перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;

После контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента;

После лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, а также после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Существуют два способа гигиенической обработки рук: мытье мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов, а также обработка кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Для мытья рук применяют жидкое мыло, дозируемое с помощью диспенсера. Следует избегать использования горячей воды, т. к. это может увеличить риск возникновения дерматита. Если кран не снабжен локтевым приводом, необходимо использовать полотенце, чтобы закрыть его. Для высушивания рук применяют индивидуальные чистые тканевые или бумажные полотенца предпочтительно однократного использования.

Гигиеническую обработку рук (без их предварительного мытья) кожным антисептиком проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, уделяя особое внимание кончикам пальцев, коже вокруг ногтей и между пальцами. Важным условием эффективной гигиенической обработки рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени экспозиции. Вытирать руки после обработки не следует.

К сведению

Кожные антисептики на основе спирта показывают бо льшую эффективность по сравнению с антисептиками на водной основе, в связи с чем их использование предпочтительнее при отсутствии условий, необходимых для мытья рук, или в режиме дефицита рабочего времени.

Обработка рук хирургов производится всеми медицинскими работниками, участвующими в проведении оперативных вмешательств, родов и катетеризации магистральных сосудов. Хирургическая антисептика рук включает в себя два обязательных этапа :

1. Мытье рук мылом и водой в течение 2 минут с последующим высушиванием стерильным тканевым полотенцем или салфеткой.

На данном этапе рекомендуется использовать санитарно-технические устройства и локтевые дозаторы, управление которыми осуществляется без помощи кистей рук. В случае применения щеток, что не является обязательным условием, следует делать выбор в пользу либо стерильных мягких одноразовых щеток, либо щеток, способных выдерживать стерилизацию методом автоклавирования. Пользоваться щетками следует только для обработки околоногтевых областей при первой дезинфекции рук в течение рабочей смены.

2. Обработка кожным антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

Необходимо поддерживать руки во влажном состоянии в течение всего рекомендуемого времени обработки. После выдерживания экспозиции кожного антисептика вытирать руки запрещается. Необходимое для обработки количество конкретного средства, время его воздействия и кратность применения определяются рекомендациями, изложенными в прилагающихся к нему инструкциях. Стерильные перчатки надевают сразу после полного высыхания антисептика на коже рук.

Для хирургической обработки рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической. Однако очень важно применять кожные антисептики, имеющие выраженное остаточное действие.

Заполнение дозаторов для мыла или кожного антисептика производят только после их дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам, работающим на фотоэлементах.

Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и высокой нагрузкой на персонал дозаторы с кожными антисептиками должны размещаться в удобных для применения медицинскими работниками местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусмотреть возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными флаконами кожного антисептика небольших объемов (до 200 мл).

Профилактика профессиональных дерматитов

Многократная обработка рук в ходе выполнения трудовых обязанностей медицинским персоналом может приводить к раздражению кожных покровов, а также возникновению дерматита — одного из наиболее широко распространенных профессиональных заболеваний медицинских работников. Наиболее часто встречающейся кожной реакцией является ирритативный контактный дерматит , который проявляется такими симптомами, как сухость, раздражение, зуд, а в некоторых случаях растрескивание кожи. Второй тип кожной реакции — аллергический контактный дерматит , встречающийся гораздо реже и представляющий собой аллергию на определенные ингредиенты в средстве, используемом для антисептики рук. Проявления и симптомы аллергического контактного дерматита могут быть разнообразными и варьировать от легких и локализованных до тяжелых и генерализованных. В наиболее тяжелых случаях аллергический контактный дерматит может сопровождаться затруднением дыхания и некоторыми другими симптомами анафилаксии.

Ирритативный контактный дерматит, как правило, связан с применением йодофоров в качестве кожных антисептиков. К другим антисептическим компонентам, которые способны вызывать контактный дерматит, по мере убывания частоты случаев, относят хлоргексидин, хлорксиленол, триклозан и спирты.

Аллергический контактный дерматит встречается при использовании для обработки рук средств, содержащих четвертичные соединения аммония, йод или йодофоры, хлоргексидин, триклозан, хлорксиленол и спирты.

Имеется большое количество данных, полученных в различных исследованиях, о наилучшей переносимости кожей рук спиртосодержащих антисептиков.

Аллергические реакции и раздражение кожи рук медицинского персонала вызывают чувство дискомфорта, тем самым ухудшая качество оказания медицинской помощи, а также повышают риск передачи пациентам возбудителей ИСМП в связи со следующими причинами :

Вследствие повреждения кожи возможно изменение ее резидентной микрофлоры, колонизация стафилококками или грамотрицательными микроорганизмами;

При проведении процедуры гигиенической или хирургической обработки рук не достигается необходимый уровень снижения числа микроорганизмов;

В результате дискомфорта и других неприятных субъективных ощущений у медицинского работника, у которого наблюдаются кожные реакции, возникает тенденция избегать обработки рук.

Советы

С целью недопущения развития дерматитов медицинскому персоналу необходимо соблюдать ряд следующих дополнительных рекомендаций :
1) не прибегать к частому мытью рук с мылом сразу перед или после использования спиртосодержащего средства. Мытье рук перед обработкой антисептиком необходимо только в том случае, если на коже имеются видимые загрязнения;
2) при мытье рук стоит избегать использования очень горячей воды, т. к. это может привести к травматизации кожи;
3) при использовании одноразовых полотенец очень важно промокать кожу, а не тереть ее, чтобы избежать образования трещин;
4) не стоит надевать перчатки после обработки рук до полного их высыхания с целью снижения риска развития кожного раздражения;
5) необходимо регулярно использовать кремы, лосьоны, бальзамы и другие средства ухода за кожей рук.

Одной из основных мер профилактики развития профессионального дерматита у медицинских работников является снижение частоты воздействия на кожу рук мыла и других раздражающих моющих средств путем широкого внедрения в практику антисептиков на основе спирта, содержащих различные смягчающие добавки. Согласно рекомендациям ВОЗ, использование в медицинской организации спиртосодержащих средств для гигиены рук предпочтительно при условии их наличия, поскольку данный вид антисептиков имеет ряд преимуществ, таких как широкий спектр антимикробной активности, в т. ч. в отношении вирусов, небольшое время экспозиции, хорошая переносимость кожей.

Проблема соблюдения медицинским персоналом правил гигиены рук

Многочисленные эпидемиологические исследования приверженности (комплаентности) медицинского персонала к рекомендуемым правилам гигиены рук показывают неудовлетворительные результаты. В среднем частота соблюдения медицинскими сотрудниками требований к обработке рук составляет всего 40 %, а в ряде случаев и гораздо ниже. Интересным фактом является то, что врачи и младший медицинский персонал гораздо чаще, чем медицинские сестры не соблюдают рекомендации по антисептике кожи рук. Наиболее высокий уровень комплаентности наблюдается в выходные дни, что, видимо, связано со значительным снижением рабочей нагрузки. Более низкий уровень гигиены рук регистрируется в отделениях интенсивной терапии, а также в периоды напряженного ухода за больными, тогда как самый высокий уровень наблюдается в детских отделениях.

Очевидными барьерами для должного выполнения рекомендаций по обработке рук медицинским персоналом являются кожные аллергические реакции, низкая доступность средств для антисептики рук и условий для ее проведения, приоритетность мероприятий по уходу за пациентом и оказанию ему медицинской помощи, использование перчаток, дефицит рабочего времени и высокая профессиональная нагрузка, забывчивость медицинских работников, отсутствие элементарных знаний существующих требований, недопонимание роли обработки рук в профилактике ИСМП.

Мероприятиями, направленными на улучшение практики гигиены рук в медицинской организации, должны являться широкие образовательные программы среди персонала по вопросам обработки рук, контроль за применением полученных знаний в профессиональной деятельности, разработка письменных рекомендаций по вопросам антисептической обработки при выполнении различных манипуляций, снижение рабочей нагрузки на медицинских работников, создание надлежащих условий для гигиены рук, обеспечение персонала не только антисептиками, но и средствами ухода за кожей, различные административные меры, санкции, поддержка и поощрение сотрудников, качественно выполняющих обработку рук.

Внедрение в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, современных антисептиков, средств ухода за кожей и оборудования для гигиены рук, а также широких образовательных программ для медицинского персонала абсолютно оправдано. Данные многочисленных исследований показывают, что экономические затраты, связанные с лечением 4-5 случаев ИСМП средней степени тяжести, превышают годовой бюджет, необходимый для приобретения средств гигиены рук для всей лечебно-профилактической организации (ЛПО).

Медицинские перчатки

Еще одним аспектом, связанным с гигиеной рук медицинского персонала, является использование медицинских перчаток . Перчатки значительно уменьшают вероятность профессионального заражения при контакте с пациентами или их выделениями, снижают риск контаминации рук медицинского персонала транзиторной микрофлорой и последующей ее передачи пациентам, препятствуют инфицированию пациентов микроорганизмами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских работников. Создавая дополнительный барьер для потенциально патогенных агентов, перчатки одновременно являются средством защиты как медицинского работника, так и пациента.

Использование перчаток является важным компонентом системы универсальных мер предосторожности и инфекционного контроля в ЛПО. Однако медицинский персонал нередко пренебрегает применением или сменой перчаток даже в тех случаях, когда для этого имеются четкие показания, что значительно увеличивает риск передачи инфекции как самому медицинскому работнику, так и от одного пациента к другому посредством рук персонала.

Согласно существующим требованиям санитарного законодательства перчатки необходимо надевать во всех следующих случаях :

Имеется возможность контакта с кровью или другими биологическими субстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами;

Существует возможность контакта со слизистыми оболочками или поврежденной кожей пациента.

В случае загрязнения перчаток кровью или другими биологическими жидкостями во избежание загрязнения рук в процессе снятия перчаток следует убрать видимые загрязнения тампоном или салфеткой, смоченной раствором дезинфицирующего средства или кожного антисептика. Использованные перчатки подвергают дезинфекции и утилизируют вместе с другими медицинскими отходами соответствующего класса.

Значительная эффективность перчаток в предотвращении загрязнения рук медицинского персонала и снижении риска передачи микроорганизмов при оказании медицинской помощи была подтверждена в клинических исследованиях. Однако медицинские работники должны осознавать тот факт, что перчатки не могут обеспечить полную защиту от микробной контаминации рук. Микроорганизмы способны проникать через мельчайшие дефекты, поры и отверстия в материале, а также попадать на руки персонала во время процедуры снятия перчаток. Проникновение жидкостей внутрь перчаток чаще всего наблюдается в области кончиков пальцев, особенно большого. При этом подобные ситуации замечают лишь 30 % медицинского персонала. В связи с данными обстоятельствами до надевания перчаток и сразу после их снятия необходимо обязательно осуществлять антисептическую обработку рук.

Перчатки являются изделиями медицинского назначения однократного применения, поэтому их деконтаминация и повторная обработка не рекомендуются. Данной практики следует избегать в т. ч. в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, где уровень материальных ресурсов является низким, а запас перчаток ограничен.

Выделяют следующие основные виды медицинских перчаток :

Смотровые (диагностические) перчатки;

Хирургические перчатки, имеющие анатомическую форму, обеспечивающие качественный обхват запястья;

Специального назначения (для использования в различных отраслях медицины): ортопедические, офтальмологические и т. д.

С целью облегчения процесса надевания перчаток производители используют различные вещества. Чаще всего применяют тальк, содержащую крахмал пудру, оксид магния и пр. Не следует забывать, что использование опудренных перчаток может приводить к снижению тактильной чувствительности. Нежелательно попадание перчаточной пудры в раневую область, поскольку описаны случаи послеоперационных осложнений вследствие реакций гиперчувствительности у больных. Не рекомендуется применение опудренных перчаток и в стоматологической практике, т. к. это может вызывать неприятные ощущения в полости рта пациента.

К медицинским перчаткам предъявляются следующие требования :

Должны плотно прилегать к руке на протяжении всего времени их использования;

Должны не вызывать утомления рук и соответствовать размеру кисти медицинского работника;

Должны сохранять хорошую тактильную чувствительность;

Материал, из которого изготовлены перчатки, а также вещества, применяемые для их опудривания, должны быть гипоаллергенными.

Соблюдение современных требований к гигиене рук медицинского персонала способно значительно повысить качество оказания медицинской помощи в ЛПО за счет значительного снижения риска инфицирования пациентов ИСМП.

Литература

1. Афиногенов Г. Е., Афиногенова А. Г. Современные подходы к гигиене рук медицинского персонала // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004. Т. 6. № 1. С. 65−91.
2. Гигиена рук и использование перчаток в ЛПУ / Под ред. академика РАЕН Л. П. Зуевой . СПб., 2006. 33 с.
2. Опимах И. В. История антисептики — борьба идей, честолюбия, амбиций… // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2010. № 2. С. 74−80.
3. Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении: резюме, 2013. Режим доступа: http :// www . who . int / gpsc /5 may / tools /9789241597906/ ru / . Дата обращения: 01.11.2014.
4. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Дубель Е. В., зав. эпидемиологическим отделом, врач-эпидемиолог БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1»; Гулакова Л. Ю., главная медицинская сестра БУЗ ВО «Вологодская городская больница № 1»

В целях профилактики ВБИ обеззараживанию подлежат руки медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, санитарная обработка кожных покровов). В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов. Администрация организует обучение и контроль выполнения требований гигиены рук медицинским персоналом.

Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы, браслеты и пр. Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов – только стерильные тканевые.

Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов. При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.

Гигиеническая обработка рук.

Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

перед непосредственным контактом с пациентом;

после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);

после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;

после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;

обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.

Гигиеническую обработку рук спиртсодержащим или другим, разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.

Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.

Впервые обработка рук для профилактики раневой инфекции была применена английским хирургом Джозефом Листером (J. Lister) в 1867 году. Обработка рук хирурга осуществлялась путём дезинфекции их раствором карболовой кислоты (фенола). Помимо этого, Листер использовал раствор карболовой кислоты для орошения инструментария, перевязочного материала и для распыления в воздухе над операционным полем.

Метод сэра Джозефа Листера (1827-1912) стал триумфом медицины 19-го века. В 21-м столетии обработка рук - этот простой метод профилактики инфекций (в первую очередь кишечных) - к сожалению, зачастую игнорируется как населением, так и некоторыми медицинскими работниками. Между тем, правильная и своевременная обработка рук является залогом безопасности медицинского персонала и пациентов .

Обработка рук делится на три уровня:

Бытовой уровень (механическая обработка рук)
Гигиенический уровень (обработка рук с применением кожных антисептиков)
Хирургический уровень (особая последовательность манипуляций при обработке рук с последующим одеванием стерильных перчаток)

1. Механическая обработка рук

Цель бытового уровня обработки рук - механическое удаление с кожи большей части транзиторной микрофлоры (антисептики не применяются).

после посещения туалета;
перед едой или перед работой с продуктами питания;
перед и после физического контакта с пациентом;
при любом загрязнении рук.

Необходимое оснащение:

Жидкое дозированное нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках. Желательно, чтобы мыло не имело резкого запаха. Открытое жидкое или брусковое многоразовое неиндивидуальное мыло быстро инфицируется микробами.
Салфетки размером 15х15 см одноразовые, чистые для промокания рук. Использование полотенца (даже индивидуального) не желательно, т. к. оно не успевает просохнуть и, кроме того, легко обсеменяется микробами.

Правила обработки рук:

Снимаются с рук все украшения, часы, поскольку они затрудняют удаление микроорганизмов. Руки намыливаются, затем ополаскиваются тёплой проточной водой и всё повторяется сначала . Считается, что при первом намыливании и ополаскивании тёплой водой микробы смываются с кожи рук. Под воздействием тёплой воды и самомассажа поры кожи открываются, поэтому при повторном намыливании и ополаскивании смываются микробы из раскрывшихся пор.

Тёплая вода способствует более эффективному воздействию антисептика или мыла, в то время как горячая вода удаляет с поверхности рук защитный жировой слой. В связи с этим следует избегать употребления слишком горячей воды для мытья рук.

Обработка рук - необходимая последовательность движений

Тереть одну ладонь о другую ладонь возвратно-поступательными движениями.
Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки.
Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз.
Соединить пальцы в «замок», тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки.
Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение. Повторить на запястье. Поменять руки.
Круговым движением тереть ладонь левой кисти кончиками пальцев правой руки, поменять руки.

Вышеописанные манипуляции проиллюстрированы на следующей странице - см. схему EN-1500 . .

Очень важно соблюдать описанную технику мытья рук, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определённые участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются загрязнёнными.

После последнего ополаскивания руки насухо вытираются салфеткой (15х15 см). Этой же салфеткой закрываются водопроводные краны. Салфетка сбрасывается в ёмкость с дезинфицирующим раствором для утилизации.

При отсутствии одноразовых салфеток возможно использование кусков чистой ткани, которые после каждого использования сбрасываются в специальные контейнеры и после дезинфекции отправляются в прачечную. Замена одноразовых салфеток на электрические сушилки нецелесообразна, т.к. при них не происходит растирания кожи, а значит не происходит удаление остатков моющего вещества и слущивания эпителия.

2. Гигиеническая обработка рук

Цель гигиенической обработки - уничтожение микрофлоры кожи при помощи антисептиков (дезинфекция).

Подобная обработка рук проводится:

перед одеванием перчаток и после их снятия;
перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом или при проведении обходов в палатах (когда нет возможности мыть руки после осмотра каждого больного);
перед и после выполнения инвазивных процедур, малых хирургических манипуляций, ухода за раной или катетером;
после контакта с биологическими жидкостями (например, аварийные ситуации с кровью).

Необходимое оснащение:

Салфетки размером 15х15 см одноразовые, чистые.
Кожный антисептик. Целесообразно использовать спиртосодержащие кожные антисептики (70% раствор этилового спирта; 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата в 70% этиловом спирте, АХД-2000 специаль, Стериллиум и др.)

Правила обработки рук:

Гигиеническая обработка рук состоит из двух этапов: механической очистки рук (см. выше) и дезинфекции рук кожным антисептиком.

После окончания этапа механической очистки (двукратное намыливание и ополаскивание) антисептик наносится на кисти рук в количестве не менее 3 мл и тщательно втирается в кожу до полного высыхания (вытирать руки не следует). Если руки не были загрязнены (например, отсутствовал контакт с пациентом), то первый этап пропускается и можно сразу наносить антисептик. Последовательность движений при обработке рук соответствует схеме EN-1500 . Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд - 1 минуты .

3. Хирургическая обработка рук

Цель хирургического уровня обработки рук - минимизация риска нарушения операционной стерильности в случае повреждения перчаток.

Подобная обработка рук проводится:

перед оперативными вмешательствами;
перед серьёзными инвазивными процедурами (например, пункция крупных сосудов).

Необходимое оснащение:

Жидкое дозированное рН-нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках.
Салфетки размером 15х15 см одноразовые, стерильные.
Кожный антисептик.
Перчатки одноразовые стерильные хирургические.

Правила обработки рук:

Хирургическая обработка рук состоит из трёх этапов: механической очистки рук, дезинфекции рук кожным антисептиком, закрытии рук стерильными одноразовыми перчатками.

1. В отличии от вышеописанного способа механической очистки на хирургическом уровне в обработку включаются предплечья, для промокания используются стерильные салфетки , а само мытьё рук длится не менее 2 минут . После высушивания дополнительно обрабатываются ногтевые ложа и околоногтевые валики одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными в растворе антисептика.

Щётки применять не обязательно. Если щётки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щётки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться щётками следует только для обработки околоногтевых областей и только для первой обработки в течение рабочей смены.

2. После окончания этапа механической очистки на кисти рук наносится антисептик порциями по 3 мл и, не допуская высыхания, втирается в кожу, строго соблюдая последовательность движений схемы EN-1500 . Процедура нанесения кожного антисептика повторяется не менее двух раз, общий расход антисептика - 10 мл, общее время процедуры - 5 минут .

3. Стерильные перчатки надеваются только на сухие руки . При продолжительности работы в перчатках более 3 часов обработка повторяется со сменой перчаток.

4. После снятия перчаток руки вновь протираются салфеткой, смоченной кожным антисептиком, затем моются с мылом и увлажняются смягчающим кремом.

Далее в статье Обработка рук

. Три уровня обработки рук: бытовой, гигиенический, хирургический.

. Европейский стандарт обработки рук, EN-1500 : последовательность движений.

. Дополнительная информация : микрофлора кожи, профилактика дерматита.

Микроорганизмы, представляющие резидентную флору, живут и размножаются на коже (10-20% из них могут находиться в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах).

Резидентная флора представлена преимущественно коагулазоне- гативными кокками и дифтероидами. Грамотрицательные бактерии (не считая представителей рода Асте1;оЬас1ег) редко являются резидентными. Резидентные микроорганизмы трудно удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже дезинфекционных процедур, хотя их численность при этом может быть снижена.

Резидентные микроорганизмы, как правило, не вызывают ВБИ, за исключением связанных с катетеризацией сосудов. Более того, нормальная микрофлора препятствует колонизации кожи другими микробами.

Условия для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук, их подготовка (рис. 22): коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы, браслеты и пр.

Рис. 22.

Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов - только стерильные тканевые.

Кожные антисептики для обработки рук - например: лижен, хлоргексидин биглюконат, изосепт, оллсепт и др., должны находиться в дозаторах в соответствующих концентрациях. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал дозаторы с кожными антисептиками должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) с кожным антисептиком небольших объемов (100- 200 мл).

Мытье рук (рис. 23) является наиболее эффективным методом предупреждения ВБИ в ЛПО.

Рис. 23.

Выделяют три уровня деконтаминации рук:

1) социальный (обычное мытье рук);
2) гигиенический (дезинфекция кистей рук);
3) хирургический (достигается стерильность кистей рук хирургов на определенное время).

Причинами недостаточного уровня обработки рук медицинского персонала, по некоторым источникам, являются забывчивость, недостаточное осознание проблемы, недостаток знаний, недостаток времени, проблемы с кожей - сухость, дерматиты и др. Все эти причины могут привести к возникновению ВБИ. Младший медицинский персонал обрабатывает руки на социальном и гигиеническом уровне в пределах своей компетенции.

Социальный уровень обработки рук

Обычное мытье рук. Оно проводится перед началом любой работы (табл. 4).

Цель: удалить с кожи рук грязь и временную (транзиторную) микрофлору с помощью двукратного мытья водой и мылом.

Показания: при загрязнении рук, перед лечебной процедурой и после ее выполнения, в перчатках и без них, при уходе за пациентом (если руки не загрязнены биологическими жидкостями пациента), перед приемом пищи, кормлением пациента, а также после посещения туалета.

Оснащение: мыло жидкое, нейтральное, без запаха, дозатор для мыла (диспенсер), часы с секундной стрелкой, теплая проточная вода. Для высушивания рук применяют салфетки 15x15 однократного применения, салфетка для крана.

Необходимо помнить, что при использовании дозатора новую порцию мыла (или антисептика) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания проточной водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.

Таблица 4

Выполнение процедуры

2. Намыливать руки в течение 30 с, смывая мыло водой и уделяя внимание фалангам и межпальцевым пространствам кистей рук, затем вымыть тыльную часть и ладонь каждой кисти и вращательными движениями вымыть основания больших пальцев кистей рук	Обеспечивается равномерная деконтаминация кистей рук, если поверхность намыливается тщательно и равномерно. При первом намыливании смывается основная масса микрофлоры, затем после воздействия теплой воды и самомассажа поры открываются и смываются микроорганизмы из открывшихся пор. Необходимо помнить, что горячая вода удаляет защитный жировой слой кожи
3. Ополоснуть руки под проточной водой для удаления мыльной пены, удерживая руки так, чтобы вода стекала в раковину с предплечья или локтей (не прикасайтесь к раковине). Повторить п. 2 и 3 выполнения процедуры
Завершение процедуры
1. Закрыть кран, пользуясь салфеткой (локтевой кран закрыть движением локтя)
2. Просушить руки сухим чистым индивидуальным полотенцем или с помощью сушилки	По принципу «от чистого к грязному», т.е. от кончиков пальцев (они должны быть наиболее чистыми) до локтя

Гигиенический уровень обработки рук (табл. 5)

Различают два способа обработки:

1) гигиеническое мытье рук с мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;
2) гигиеническая обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

? перед непосредственным контактом с пациентом;
? после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);
? после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
? перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
? после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента.
? после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.

Цель: удалить или полностью уничтожить транзиторную микрофлору с рук.

Оснащение: мыло жидкое, дозаторы мыла и кожного антисептика, часы с секундной стрелкой, теплая проточная вода (35-40 °С), стерильные пинцет, ватные шарики, салфетки; кожный антисептик. Емкость для сброса отходов с дезинфицирующим раствором.

Выполнить обязательные условия - такие же, как для социальной обработки рук. Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного применения, при обработке рук хирургов - только стерильные тканевые.

Важно соблюдать время воздействия: руки должны быть влажными от применения антисептика не менее 15 с.

Таблица 5

Техника гигиенической обработки рук

	Обоснование
Подготовка к процедуре

2. Завернуть рукава халата на 2/3 предплечья	Стекающая вода не должна попасть на рукава халата
3. Открыть кран, отрегулировать температуру воды (35-40 *С)	Оптимальная температура воды для деконтаминации рук
Выполнение процедуры
1. Намылить руки и обмыть водопроводный кран с мылом (локтевой кран не обмывается)	Проводится деконтаминация водопроводного крана
2. Намыливать руки в течение 10 с, пять-шесть раз по схеме (рис. 24), уделяя внимание коже вокруг ногтей и межпальцевым пространствам кистей рук. Ополоснуть руки после каждого намыливания	Обеспечивается равномерная деконтаминация кистей рук, если поверхность намыливается тщательно и равномерно
3. Ополаскивать руки под проточной водой для удаления мыльной пены так, чтобы вода стекала в раковину с предплечья или локтей (не прикасаться к раковине)	Наиболее чистыми должны оставаться фаланги пальцев рук

Примечание. В случае необходимости, если был контакт с выделениями или кровью пациента, проводится гигиеническая обработка рук после механической очистки. Затем руки обрабатываются спиртсодержащим или другим разрешенным к применению антисептиком из дозирующего устройства в количестве не менее 3 мл, рекомендуемом инструкцией по применению, путем втирания его в кожу кистей рук. Особое внимание обращают на обработку кончиков пальцев рук, кожи вокруг ногтей, межпальцевых пространств. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки до полного высыхания.

Рис. 24.

Если не было контакта с выделениями или кровью пациента, проводится гигиеническая обработка спиртсодержащим антисептиком без предварительного мытья рук (рис. 25).

Рис. 25.

Хирургический уровень обработки рук (табл. 6)

Цель: достичь стерильности рук медицинской сестры для снижения риска инфицирования раны при случайном повреждении стерильных перчаток во время работы.

Показания:

? необходимость накрытия стерильного стола;
? участие в операции, пункции и при другом хирургическом вмешательстве;
? участие в родах.

Противопоказания:

? наличие на руках и теле гнойничков;
? трещины и ранения кожи;
? кожные заболевания.

Оснащение:

? мыло жидкое в дозаторе;
? песочные часы - 1 мин, 3 мин.
? 0-30 мл кожного спиртового антисептика;
? стерильный лоток с корнцангом;
? стерильный бикс с целевой укладкой.

Обязательное условие: использовать только спиртосодержащие кожные антисептики. Выполнение процедуры достигается с помощью помощника, подающего стерильный материал из стерилизационных коробок, диспенсеров с мылом и спиртовым раствором антисептика.

Техника хирурической обработки рук

Таблица 6

	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Выполнить обязательные условия для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук, проверить целостность кожи пальцев рук	Возможно наличие мацерации кожи (повреждение эпидермиса), что препятствует деконтаминации рук
2. Вымыть руки простым способом	См. социальный уровень мытья рук
3. Установить стерилизационную коробку (бикс), проверить ее годность, сроки стерилизации, соблюдая стерильность, открыть бикс, проверить индикаторы на стерильность, готовность к работе, надеть стерильную косынку, маску	Соблюдаются меры инфекционной безопасности и контроля
Выполнение процедуры
1. Вымыть руки на гигиеническом уровне в течение 1 мин	Проводится деконтаминация кистей рук и 2/3 предплечья
2. Вытереть руки стерильным полотенцем из бикса в направлении от ногтевых фаланг до локтя	Промокательными движениями сначала правой рукой, затем левой сухим концом полотенца постепенно перекладывая его, вытереть фаланги пальцев одной руки, затем другой, наружные, затем внутренние поверхности кистей рук, 1/3 предплечья, затем 2/3 предплечья, заканчивая локтями
3. Обработать руки спиртовым раствором антисептика в течение 3 мин, соблюдая последовательность действий (см. рис. 25)	Используются дозирующие устройства, предупреждающие контаминацию раствора