На территории Евразии обнаружен целый ряд флавивирусов , переносимых клещами . Многие из них известны как возбудители болезней сельскохозяйственных животных, например вертячки овец (в Великобритании).
Заболеваемости свойственны очень сильные географические различия. Основные факторы риска - пребывание на природе и употребление сырого молока, особенно козьего .
Инкубационный период длится 7-14 сут, возможно дольше.
Таежный весенне-летний энцефалит, как правило, протекает острее и тяжелее, нежели центральноевропейский энцефалит , сразу начинаясь с неврологической симптоматики . Для него характерны высокая летальность и высокая частота остаточных неврологических дефектов, главным образом вялых параличей мышц шеи , плечевого пояса , плеча и туловища .
На ранней стадии болезни вирус можно выделить из крови. После присоединения неврологической симптоматики в крови и СМЖ обнаруживаются IgM-антитела. Иногда уже на ранней стадии развивается тромбоцитопения , как и при некоторых других флавивирусных инфекциях , передаваемых иксодовыми клещами (например, при болезни кьясанурского леса).
Этиотропного лечения этих инфекций не существует.
В Австрии, Германии и России выпускаются эффективные инактивированные вакцины против клещевого энцефалита с солями алюминия в качестве адъюванта. Вакцина против клещевого энцефалита австрийского производства обеспечивает противовирусный иммунитет, если ее вводить дважды с интервалом 0,5-3 мес. Остальные вакцины примерно столь же эффективны. В редких случаях вакцинация осложняется синдромом Гийена-Барре , поэтому она показана только людям, проживающим в природных очагах или посещающим их в весенне-летний период.
In vitro нейтрализующие антитела к вирусу центральноевропейского энцефалита перекрестно реагируют с вирусом таежного весенне-летнего энцефалита и наоборот, но, обеспечивает ли вакцинация перекрестную защиту в полевых условиях, неизвестно.
В природных очагах инфицировано от 0,2 до 4% клещей, поэтому в случае обнаружения на теле присосавшихся клещей встает вопрос об иммунопрофилактике. Можно незамедлительно прибегнуть к введению иммуноглобулина против клещевого энцефалита , хотя в контролируемых исследованиях его эффективность не изучалась. В любом случае препарат нельзя вводить после развития инфекции, поскольку это может усугубить ее течение.
Клещевой энцефалит и его возбудители
Что надо знать о клещевом энцефалите
Клещевой энцефалит (энцефалит весенне-летнего типа, таежный энцефалит) - вирусная инфекция, поражающая центральную и периферическую нервную систему. Тяжелые осложнения острой инфекции могут завершиться параличом и летальным исходом.
Возбудителем болезни является вирус, который способен длительное время сохраняться при низких температурах и в высушенном состоянии. Но вирус быстро теряет активность при комнатной температуре, а кипячение убивает его в течение 2 минут.
Вирус клещевого энцефалита находится в организме иксодовых клещей, некоторых крупных и большинстве мелких лесных млекопитающих (грызуны, насекомоядные), а также некоторых видов птиц. Клещи являются основными хранителями вируса в природе, в которых он существует неопределенно долго, передаваясь потомству.
Основным резервуаром вируса клещевого энцефалита в природе являются его главные переносчики, иксодовые клещи, ареал обитания которых находится по всей лесной и лесостепной умеренной климатической зоне Евразийского континента. Несмотря на значительное число видов иксодовых клещей, реальное эпидемиологическое значение имеют только два вида: Ixodes Persulcatus (таежный клещ) в азиатской и в ряде районов европейской части, Ixodes Ricinus (европейский лесной клещ) - в европейской части.
Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-летняя сезонность начала заболевания, связанная с сезонной активностью переносчиков.
Заболеваемость клещевым энцефалитом подвержена определенным колебаниям что связано с несколькими факторами - колебаниями численности клещей, проведением профилактических мероприятий, интенсивностью посещения населением лесных угодий в периоды наибольшей численности иксодовых клещей (весна, начало лета
Для справки:
В последнее время большой процент среди заболевших клещевым энцефалитом составляют горожане – 75%! В основном это жители города, выезжающие в пригородные леса, на садовые и огородные участки.
О главных переносчиках клещевого энцефалита – клещах
Среда обитания и образ жизни клещей.
1. Клещи способны длительно сохранять вирус и даже передавать его потомству.
2. Весной после зимней спячки под мхом и опавшими листьями голодные клещи, привлекаемые запахом животных или человека, скапливаются вдоль тропинок и дорог на кустарнике и траве на расстоянии от земли 30-40 см, реже 1-1,5 м.
3. Клещи могут нападать на человека в любое время дня и ночи и в любую погоду. Но, как правило, их меньше в сухую жаркую погоду и больше в прохладную, пасмурную.
4. Прицепившись к одежде человека, клещи перебираются на тело и присасываются к местам с наиболее тонкой кожей: за ушами, на шее, подмышками, в паховой области. При укусе клещ вносит в ранку вместе со слюной вирус энцефалита (укусы клещей для человека безболезненны и потому незаметны).
5. Инфицирование человека вирусом клещевого энцефалита происходит во время кровососания вирусофорных клещей. Кровососание самки клеща продолжается много дней, и при полном насыщении она увеличивается в весе 80-120 раз. Кровососание самцов длится обычно несколько часов и может остаться незамеченным. Передача вируса клещевого энцефалита может происходить в первые минуты присасывания клеща к человеку.
Как происходит заражение клещевым энцефалитом?
Во время пребывания в лесу при попадании энцефалитного клеща на человека и укусе его;
Клещевым энцефалитом можно заболеть, не бывая в лесу: клещей иногда заносят из леса в дом с верхней одеждой, букетами цветов, ягодами, грибами;
Клещи могут быть занесены в жилище собакой и другими домашними животными. Так, возможно заражение клещевым вирусным энцефалитом при раздавливании клеща в процессе удаления его с животных или тела человека с последующим занесением вируса на слизистые оболочки глаз, носа и губ или на поврежденные участки кожи;
Заражение клещевым энцефалитом, возможно, и при употреблении в пищу сырого молока, чаще козьего. Это происходит потому, что козы, укушенные на пастбище зараженными клещами, сами заболевают, и вирус клещевого энцефалита находится у них в крови и в молоке.
Профилактика клещевого энцефалита
1. Вакцинация . Наиболее эффективной защитой от клещевого энцефалита является вакцинация . Все продающиеся средства в зависимости от действующего вещества делятся на 3 группы. Репеллентные - отпугивают клещей. Акарицидные - убивают! Инсектицидно-репеллентные - препараты комбинированного действия, то есть убивающие и отпугивающие клещей.
Репеллентные:
Наносят на одежду и открытые участки тела в виде круговых полос вокруг коленей, щиколоток и груди. Клещ избегает контакта с репеллентом и начинает ползти в противоположную сторону. Защитные свойства одежды сохраняются до пяти суток. Дождь, ветер, жара и пот сокращают время действия защитного средства. Преимущество отпугивающих средств в том, что их используют и для защиты от гнуса, нанося не только на одежду, но и на кожу. Более опасные для клещей препараты наносить на кожу нельзя.
Акарицидные
Препараты обладают нервно-паралитическим действием на клещей. Это проявляется через 5 минут: у насекомых наступает паралич конечностей, и они отпадают от одежды.
Инсектицидно-репеллентные
Эффективность при правильном применении приближается к 100 процентам. Лабораторными испытаниями доказано, что при правильном (!) применении репеллентных препаратов отпугивается до 95 процентов прицепившихся клещей. Так как большая часть клещей прицепляется к брюкам , их необходимо обрабатывать более тщательно. Особенно внимательно нужно обрабатывать одежду вокруг щиколоток, коленей, бедер, талии, а также манжеты рукавов и воротник. Способ применения и нормы расхода всех препаратов должны быть указаны на этикетке.
2. Правила защиты от укусов клещей
Избегайте места обитания клещей, особенно в мае-июле
Для прогулок в лесу, лесопарках выбирайте светлую одежду, чтобы клеща было легче заметить.
Находясь в лесу, где можно встретить клещей, защищайте себя от заползания их под одежду и присасывания к телу.
Собираясь в лес, лучше надеть спортивную куртку на молнии с манжетами на рукавах. Рубашку заправьте в брюки. Брюки заправляются в носки. Голову повязать платком или надеть плотно прилегающую шапочку.
Находясь в лесу, не реже 1 раза в 2 часа проводите само и взаимоосмотры.
Используйте специальные отпугивающие средства.
Симптомы проявления клещевого энцефалита у человека. Способы и методы его лечения
Первые признаки заражения клещевым энцефалитом у человека
Клинические проявления клещевого энцефалита многообразны, течение вариабельно. Инкубационный период длится от 1 до 30 дней.
Заболевание начинается внезапно с озноба, быстрого повышения температуры тела до 38-39 о С. Температура держится 5-10 дней.
Беспокоит сильная головная боль, боль во всем теле, разбитость, слабость, нарушение сна, тошнота, иногда рвота.
Лицо и глаза становятся красные.
С 3-5 дня болезни развивается поражение нервной системы: заторможенность, сонливость, бред, галлюцинации, двигательное возбуждение, иногда развиваются судороги.
У части больных заболевание осложняется параличами мышц шеи и верхних конечностей: появляется слабость в руке или ноге вплоть до полной невозможности совершать движения; при развитии подобных параличей в мышцах шеи наблюдается - “свисающая голова”.
Достаточно характерным признаком клещевого энцефалита являются непроизвольные подергивания отдельных групп мышц. Может наблюдаться чувство онемения кожи в отдельных частях тела. При тяжелом течении болезни может быть неясность речи, поперхивание, затруднение глотания.
Грозным осложнением клещевого энцефалита является нарушение дыхания: частое или редкое дыхание, возникающие непродолжительные остановки дыхания, которые могут закончиться полной остановкой дыхания и смертью больного.
Первая помощь пострадавшему от укуса клеща. Лечение
При самостоятельном удалении клеща необходимо соблюдать следующие рекомендации:
Захватить клеща пинцетом или обернутыми чистой марлей пальцами как можно ближе к его ротовому аппарату и, держа строго перпендикулярно поверхности укуса, повернуть тело клеща вокруг оси, извлечь его из кожных покровов;
Удаление клеща необходимо производить с осторожностью, не сдавливая руками его тело, поскольку при этом возможно выдавливание содержимого клеща вместе с возбудителями болезней в ранку.
Важно не разорвать клеща при удалении - оставшаяся в коже часть может вызвать воспаление и нагноение. При этом стоит учесть, что при отрыве головки клеща процесс инфицирования может продолжаться, так как в слюнных железах и протоках присутствует значительная концентрация вируса клещевого энцефалита.
Место укуса продезинфицировать любым пригодным для этих целей средством (70% спирт, 5% йод, одеколон и т. д.);
После извлечения клеща необходимо тщательно вымыть руки с мылом;
Снятого клеща следует сжечь или залить кипятком;
В случае отрыва головки или хоботка клеща (случайно или во время его удаления) на коже остается черная точка, которую необходимо обработать 5% йодом и оставить до естественной элиминации.
Клещей, извлеченных из кожи, необходимо доставить в лабораторию ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации по месту жительства или укуса пострадавшего, где проводят исследования клещей на зараженность вирусами клещевого энцефалита.
ПОМНИТЕ!
Больной как источник инфекции для окружающих не опасен.
Заболевание может закончиться:
- полным выздоровлением,
- инвалидностью на всю жизнь,
- смертью больного.
Перенесенное заболевание оставляет стойкую
невосприимчивость к болезни.
1. Клещевой весенне-летний, или таежный, энцефалит (Encephalitis acarlna orlentalls)Краткие исторические данные. В определенных местностях соответственно природной очаговости весенне-летний энцефалит несомненно встречался со времен глубокой древности.
В 1935 г. советский исследователь А. Г. Панов дал первое клиническое описание этой болезни, а в 1937 г. комплексными экспедициями, работавшими в таежных районах Восточной Сибири под руководством и при участии Е. Н. Павловского, А. Л. Смородинцева, Л. А. Зильбера, В. Д. Соловьева и др., были детально изучены вопросы эпидемиологии, клинической картины и профилактики данного заболевания. Выделенные штаммы возбудителя - фильтрующегося вируса - подверглись затем тщательному изучению. За последнее время разрабатываются методы специфической профилактики болезни с помощью вирусной вакцины.
Этиология. Болезнь вызывается особым видам фильтрующегося вируса (Encephalophilus silvestris), патогенного для человека, а также для некоторых видов обезьян. Нагревание до 100° и действие различных дезинфицирующих веществ прекращает жизнедеятельность вируса; возбудитель нестоек при попадании его во внешнюю среду.
Эпидемиология. Клещевой весенне-летний энцефалит характеризуется выраженной природной очаговостью, т. е. для ее распространения необходимы определенная совокупность климатических и почвенных условий, наличие соответствующей растительности и ландшафта местности, обеспечивающих возможность существования переносчиков инфекции - пастбищных клещей.
Клещевой энцефалит встречается не только у жителей таежных районов, но также и в других местностях, являющихся природными очагами инфекции; хозяйственное освоение лесных массивов в этих очагах может сопровождаться появлением случаев заболеваний.
Патогенез и патологическая анатомия. Распространяясь по току крови от места укуса человека зараженным клещом, фильтрующийся вирус - возбудитель болезни - быстро достигает клеток центральной нервной системы, внедряется в них и вызывает дегенеративные изменения.
Особенно с"ильно поражаются нервные клетки передних рогов шейного отдела спинного мозга и ядра продолговатого мозга; наряду с некротическими и дистрофическими изменениями в нервных клетках развивается картина нейронофагии. Клиническая картина. Инкубационный период продолжается в среднем около 2 недель с колебаниями от 8 до 20 дней. Болезнь начинается остро. После небольшого познабливания температура поднимается за сутки до 39,5-40° и держится на этих цифрах 5-7 дней. В конце лихорадочного периода температура снижается критически "или же ускоренным лизисом. Приблизительно в одной трети всех случаев температурная кривая двухволновая.
На протяжении первых 2-3 дней болезни наблюдаются резкие головные боли, разбитость во всем теле, повторная рвота. При осмотре больного останавливает внимание гиперемия лица и конъюнктив. При тяжелом течении сознание затемнено, отмечаются менингеальные явления (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского). В крови у больных анэозинофилия и лимфопения. Нередки заторможенность, сонливость больных, относительная брадикардия.
Спинномозговая жидкость прозрачна, вытекает под повышенным давлением, содержание белка и форменных элементов в ней по сравнению с нормой увеличено; реакция Панди положительная. Нередки менингеальные формы болезни.
У некоторой части больных со 2-3-го дня заболевания развиваются вялые параличи верхних конечностей и мышц шеи.
В тяжело протекающих случаях болезни отмечаются такие патологические явления, как неясность речи, поперхивание, затрудненность глотания, зависящие от поражения ядер IX, X, XII пары черепномозговых нервов в стволовой части мозга.
После снижения температуры начинается период выздоровления, но далеко не у всех больных полностью восстанавливаются двигательные функции - у ряда людей, перенесших весенне-летний энцефалит, остаются стойкие параличи.
Иногда клещевой энцефалит протекает в атипичных и очень легких формах, но и при них возможно развитие вялых параличей стойкого характера.
Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет.
Прогноз. У большинства больных прогноз в отношении жизни благоприятен. Летальный исход наблюдается в 1- 1,5% случаев; он может наступить на 4-5-й день болезни или вслед за снижением температуры. В некоторых случаях развиваются параличи мышц шеи и всего плечевого пояса (65).
Диагноз. Учитывая эпидемиологические данные (пребывание заболевшего в очаге энцефалита, укусы клещей) и клиническую картину (острое начало с повышением температуры, менингеальные явления, характер спинномозговой жидкости, развитие со 2-4-го дня болезни вялых параличей верхних конечностей и шеи, а также бульбарные расстройства в тяжело протекающих случаях), распознают клещевой энцефалит.
Проводя дифференциальный диагноз, следует иметь в виду эпидемический менингит, полиомиелит, сыпной тиф, североазиатский риккетсиоз (клещевой сыпной тиф).
Из лабораторных методов подтверждения диагноза разработаны вирусологические исследования: реакция связывания комплемента, обнаружение в сыворотке крови больного вируснейтрализующих антител.
Лечение. В настоящее время для лечения клещевого энцефалита пользуются специфической антисывороткой (вводят в ранние сроки болезни по 40-50 мл в день внутримышечно в течение 2-3 дней, при первой инъекции по способу, описанному на стр. 73).
Указанную сыворотку получают при иммунизации лошадей культурой фильтрующегося вируса - возбудителя болезни.
Из вспомогательных средств рекомендуются внутривенные вливания 40% раствора глюкозы ежедневно по 40 мл, внутрь антигистаминный препарат димедрол по 0,05 г 3 раза в день на протяжении 5-6 дней, внутримышечные инъекции витамина Bi-тиамин бромида по 0,01-0,015 г один раз в день в течение 10-12 дней.
Каждый больной нуждается в тщательном индивидуальном уходе. Назначают легкоусвояемую, высококалорийную полужидкую пищу, насыщенную витаминами, особенно С и комплекса В.
Разрешить выздоравливающему вставать с постели можно не ранее чем через 2 недели после того, как снизится температура.
При развитии вялых параличей необходимо применять физиотерапию и строго дозированную лечебную физическую культуру.
Профилактика. Все лица, работающие в природных очагах клещевого (весенне-летнего) энцефалита, должны 2 раза в день осматривать тело и уничтожать присосавшихся клещей; а также осматривать белье и одежду. Если смазать растительным или вазелиновым маслом кожу в том месте, где присосался клещ, то его легко можно снять.
Для защиты от укусов клещей нужно носить специальные комбинезоны, плотно закрывающие шею и кисти рук; сзади комбинезон зашит наглухо, а спереди имеет двойной ряд пуговиц. Манжеты и воротник комбинезона смазывают веществами, отпугивающими клещей (диметилфталат или другие отпугивающие жидкости). Необходимо носить резиновые сапоги; при отсутствии их брюки должны быть заправлены в кожаные сапоги. В местах стоянок людей сжигают траву и опавшие листья и принимают все меры к уничтожению грызунов. Местности, зараженные клещами, следует обрабатывать дустами ДДТ или гексахлорана с самолетов.
Вспомогательную роль в профилактике весенне-летнего энцефалита играют прививки: подкожно вводят специфическую вакцину, содержащую ослабленный возбудитель - фильтрующийся вирус клещевого энцефалита, убитый формалином. Вакцину вводят по 2-3 мл с интервалами в 7 дней; продолжительность иммунитета до 1 года. Необходимо санитарное просвещение лиц, живущих в местностях с природной очаговостью данной инфекции.
2. Летне-осенний комариный, японский, энцефалит (Encephalitis japonica)
Болезнь вызывается особым видом фильтрующегося вируса (Encephalophilus japonicus), который передается здоровому человеку при укусе его комаром. Переносчиками и резервуаром инфекции служат 6 различных видов комаров. Болезнь преимущественно распространена в Японии, отдельные случаи летне-осеннего энцефалита были зарегистрированы в дальневосточных районах СССР. Период конца лета и начала осени, когда происходит максимальный выплод комаров, является сезоном заболеваний комариным энцефалитом. Наблюдаются заболевания домашних животных, вызванные укусами зараженных комаров.
При укусе человека зараженным комаром фильтрующийся вирус проникает в ток крови. Инкубационный период 10- 15 дней. На протяжении первых 5 дней болезни возбудитель может циркулировать в крови больного, содержаться в спинномозговой жидкости.
Центральная нервная система избирательно поражается вирусом с развитием отека и островоспалительных изменений как белого, так и серого вещества головного мозга. Обычно при этом поражаются и мозговые оболочки. В начале заболевания после озноба быстро повышается температура, достигающая 40-40,5°. Затем появляются резкие головные боли, общая разбитость, менингеальные и энцефалитические симптомы, нередко сознание затемнено.
У некоторых больных резко выраженная общая интоксикация и общемозговые явления могут протекать с картиной коматозных состояний или с двигательным беспокойством. Клиническое течение болезни непродолжительно, симптомы ее развиваются очень остро. При исследовании крови находят относительную лимфопению и анэозинофилию. В спинномозговой жидкости обнаруживают повышенное давление, увеличенный цитоз и нарастание количества белка.
При благоприятном течении болезни температура снижается к 5-6-му дню, и больной начинает поправляться. В тяжелых случаях возможен смертельный исход. В связи с отсутствием специфического лечения летальность высокая.
Иногда наблюдаются легко протекающие атипичные и стертые формы энцефалита, которые имеют немаловажное значение в эпидемиологии. При постановке диагноза необходимо учитывать пребывание в эндемической местности, сезон, наличие укусов комаров и симптомы клинической картины при обязательном контроле спинномозговой жидкости.
Из лабораторных методов диагностики применяются реакции связывания комплемента, определение вируснейтрализующих антител в сыворотке крови и в спинномозговой жидкости.
Все больные подлежат обязательной госпитализации.
Лечение. Сделаны попытки использовать для лечения получаемую при иммунизации лошадей культурой возбудителя антисыворотку (по 40-50 мл в день подкожно); однако ввиду ее недостаточной эффективности сохранила вплоть до настоящего времени значение симптоматическая терапия (внутривенные вливания глюкозы, подкожные вливания физиологического раствора, внутрь витамины). Целесообразно назначать внутрь прозерин - по 0,015 г 2 раза в день. При расстройствах глотания применяют питательные клизмы.
Профилактика заключается в применении мер индивидуальной защиты людей от комаров (см. «Малярия» и «Лихорадка паппатачи»), нефтевании водоемов в местах выплода комаров, уничтожении последних при помощи распыления порошков и эмульсий ДДТ или гексахлорана. Необходима широкая расчистка местности вблизи населенных пунктов и стоянок людей.
В очагах инфекции всех лиц, подвергающихся опасности заражения, прививают вакциной, приготовленной из мозга мышей, зараженных стандартным штаммом вируса летне-осеннего энцефалита; в этой вакцине вирус убит формалином.
Историческая справка [ | ]
Первое клиническое описание дал советский исследователь А. Г. Панов в 1935 году.
В 1937-1938 гг. комплексными экспедициями Л. А. Зильбера , Е. Н. Павловского , А. Смородинцева и других учёных были подробно изучены эпидемиология, клиническая картина и профилактика данного заболевания. В ходе экспедиции установили, что на Дальнем Востоке вспышки энцефалита возникают ранней весной, когда ещё не летают кровососущие насекомые, лох. Участники экспедиции сажали голодных клещей на мышей, у которых проявился позже признак энцефалита - паралич .
Для заболевания характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания, соответствующая активности клещей.
Пути передачи : трансмиссивный (присасывание клеща), редко - алиментарный (употребление в пищу сырого молока коз и коров) .
Патогенез [ | ]
Человек заражается при укусе инфицированными клещами . Первичная репродукция вируса происходит в макрофагах , на этих клетках происходит адсорбция вируса, рецепторный эндоцитоз , «раздевание» РНК . Затем в клетке начинается репликация РНК и белков капсида , формируется зрелый вирион . Путём почкования через модифицированные мембраны эндоплазматического ретикулума вирионы собираются в везикулы , которые транспортируются к наружной клеточной мембране и покидают клетку. Наступает период вирусемии, вторичная репродукция происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени , селезёнки и эндотелия сосудов, затем вирус попадает в двигательные нейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга, клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки.
Заражение также возможно при попадании биологических жидкостей заражённого клеща в рану или слизистые оболочки (при расчёсах, раздавлении клеща руками и т.д.), а также при употреблении молока восприимчивых животных, в частности заражённых коз после их укуса заражённым клещом.
Патоморфология [ | ]
При микроскопии обнаруживается гиперемия и отёк вещества мозга и оболочек, инфильтраты из моно- и полинуклеарных клеток, мезодермальная и глиозная реакции.
Воспалительно-дегенеративные изменения локализуются в передних рогах шейной части спинного мозга. Характерны деструктивные васкулиты , некротические очажки и точечные геморрагии . Для хронической стадии клещевого энцефалита типичны фиброзные изменения оболочек головного мозга с образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная пролиферация глии. Самые тяжелые, необратимые поражения возникают в клетках передних рогов шейных сегментов спинного мозга.
Профилактика [ | ]
В качестве специфической профилактики применяют вакцинацию , которая является самой надежной превентивной мерой. Лица, проживающие в эндемичных районах или въезжающие в них, имеют право на бесплатную вакцинацию . Население эндемичных по клещевому энцефалиту районов составляет примерно половину всего населения России . В России вакцинация проводится зарубежными (ФСМЕ, Энцепур) или отечественными вакцинами по основной и экстренной схемам. Основная схема (0, 1-3, 9-12 месяцев) проводится с последующей ревакцинацией каждые 3-5 лет. Чтобы сформировать иммунитет к началу эпидсезона, первую дозу вводят осенью, вторую зимой. Экстренная схема (две инъекции с интервалом в 14 дней) применяется для невакцинированных лиц, приезжающих в эндемичные очаги весной-летом. Экстренно провакцинированные лица иммунизируются только на один сезон (иммунитет развивается через 2-3 недели), через 9-12 месяцев им ставится 3-й укол.
В РФ дополнительно при присасывании клещей невакцинированным людям вводят внутримышечно иммуноглобулин от 1,5 до 3 мл. в зависимости от возраста. Спустя 10 дней препарат вводится повторно в количестве 6 мл . Эффективность экстренной профилактики специфическим иммуноглобулином нуждается в подтверждении в соответствии с современными требованиями доказательной медицины.
Неспецифические меры профилактики сводятся к предупреждению присасывания клещей, а также к их раннему удалению.
- Избегать посещения мест обитания клещей (лесные биотопы с высокой травой, кустарником) в апреле-июле. Энцефалитные клещи нападают, цепляясь за проходящих мимо теплокровных животных и людей, как репейник. Местом для поджидания жертвы они избирают запачканые потовыми следами теплокровных травинки и веточки в тенистых травянистых местах. С учётом этого в походах следует держаться подальше от троп животных, и домашнего скота. На дорожках и широких тропах держаться середины троп, избегая контакта со свешивающейся на тропу растительностью.
- Применять репелленты, содержащие ДЭТА или перметрин .
- Следует надевать одежду с капюшоном, длинными рукавами и штанинами без дыр и отверстий, штанины обязательно заправлять в длинные носки, а рубашку в брюки. Волосы следует прятать под головной убор. Чтобы клещей было легче заметить, предпочтительно надевать светлую одежду.
- Во время пребывания в лесу рекомендуется регулярно осматривать одежду и контролировать открытые участки кожи (шею, запястья рук). При соблюдении правил носки одежды, указанной пунктом выше, клещи, не снятые с одежды, неизбежно попадают на шею, где их легко обнаружить.
- По возвращении из леса производить осмотр одежды и тела. Поскольку некоторые участки тела недоступны самоосмотру, следует прибегнуть к посторонней помощи для осмотра спины и волосистой части головы.
- Поскольку личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. Во избежание их присасывания одежду рекомендуется простирать в горячей воде.
- При обнаружении присосавшегося клеща его следует немедленно удалить. Чем раньше клещ удален, тем меньше вероятность заражения. Удалять клеща можно маникюрным пинцетом или нитью, накинув петлю из отрезка нити таким образом, чтобы все конечности оказались снаружи, затянуть. Клещ удаляется раскачивающе-выкручивающими движениями. Избегайте раздавливания клеща! Ранку можно обработать любым дезинфицирующим раствором (хлоргексидин, раствор йода, спирт, и т. п.).
Привитым людям дополнительное введение иммуноглобулина не требуется.
Клиническая картина [ | ]
Для дальневосточного подтипа клещевого энцефалита характерно более бурное течение с более высокой летальностью. Заболевание начинается с резкого повышения температуры тела до 38-39 °C, начинаются сильные головные боли , нарушения сна , тошнота . Через 3-5 дней развивается поражение нервной системы .
В первую фазу лабораторно выявляются лейкопения и тромбоцитопения. Возможно умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) в биохимическом анализе крови. Во вторую фазу обычно наблюдается выраженный лейкоцитоз в крови и спинномозговой жидкости. Вирус клещевого энцефалита может быть обнаружен в крови, начиная с первой фазы заболевания. На практике диагноз подтверждается обнаружением специфических острофазных антител IgM в крови или спинномозговой жидкости, которые выявляются во второй фазе.
Диагностика [ | ]
Серологический метод. Материалом являются парные сыворотки больного. Определение диагностического нарастания титра антител в реакциях РТГА (реакция торможения гемагглютинации) и ИФА (иммуноферментный анализ).
Молекулярно-биологический метод . Материалом является клещ. Клеща исследуют на наличие антигена вируса клещевого энцефалита, реже с помощью ПЦР (полимеразно-цепная реакция) выявляют вирусную РНК (клеща). Для исследований на наличие антигена используют живой материал, ПЦР диагностика возможна по фрагментам клеща.
Вирусологический метод . Выделение вируса из крови и спинномозговой жидкости путём введения материала в мозг новорождённым белым мышам.
Дифференциальная диагностика [ | ]
Клещевой энцефалит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
- опухоли ЦНС
- гнойные процессы головного мозга
- глубокая сосудистая патология головного мозга
- менингоэнцефалит различной этиологии
- комы различного генеза
- энцефалиты иного генеза
Болезнь Лайма [ | ]
Учитывая тот факт, что в регионах, эндемичных по КЭ, нередко встречается системный клещевой боррелиоз (Болезнь Лайма), дифференцировать КЭ приходится с этой болезнью. Следует также учитывать, что возможно и сочетанное заражение как клещевым энцефалитом, так и клещевым бореллиозом в случае заражённости клеща возбудителями обеих инфекций, либо при укусе нескольких клещей .
Симптомы, характерные как для клещевого энцефалита, так и для клещевого боррелиоза:
- в анамнезе - наличие факта укуса клеща
Общеинфекционные симптомы:
- температурная реакция
- недомогание
- головная боль
- признаки поражения нервной системы (до парезов конечностей и атрофии мышц).
Появление данных симптомов для энцефалита характерно с самого начала заболевания, тогда как для лайм-боррелиоза - через 3-6 недель.
Однако для болезни Лайма (боррелиоза) характерно следующее. На месте присасывания клеща появляется эритема , которая может быть одиночной, множественной, рецидивирующей и часто мигрирующей, распространяющаяся от места первичного появления к периферии в виде розово-красного кольца с более бледным центром.
Наличие трёх основных синдромов поражения нервной системы:
- радикулоневротический, выражающийся в болезненности шейной, плечевой и поясничной областей с частым возникновением корешковых болей и невралгий (нередко в месте локализации эритемы)
- парез лицевого нерва с одной или с обеих сторон
- синдром серозного менингита.
При лабораторной диагностике: серологические реакции на КЭ при боррелиозе отрицательны, тогда как на боррелиоз положительны.
Полиомиелит [ | ]
Дифференциальную диагностику КЭ необходимо проводить также с полиомиелитом. Клещевой энцефалит и полиомиелит объединяет наличие как общеинфекционной, так и неврологической симптоматики. Проведём их сравнение.
Существует две основные формы полиомиелита:
- Непаралитическая
- Паралитическая
Непаралитическая форма («малая болезнь») это:
- кратковременная (3-5 дней) лихорадка
- насморк
- небольшой кашель
- иногда диспептические явления
- возможно наличие легко протекающего серозного менингита.
При клещевом энцефалите не наблюдается насморка, кашля и диспептических явлений.
Паралитический полиомиелит включает 4 стадии:
- препаралитическую
- паралитическую
- восстановительную
- стадию остаточных явлений.
В отличие от клещевого энцефалита продромальный период при паралитической форме полиомиелита характеризуется:
- насморком
- кашлем
- явлениями фарингита
- запором или поносом
- повышением температуры тела в пределах 37,2-37,5 град. С.
Тогда как при клещевом энцефалите на фоне недомогания и общей слабости:
- периодически возникают подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера,
- внезапно развивается слабость в какой-либо конечности и появляется чувство онемения, слабости в ней. Болевой синдром при этом не характерен.
- Головная боль при малейшем подергивании головы.
Для полиомиелита очень характерно появление внезапных параличей, которыe чаще развиваются в течение нескольких часов (поражаются передние рога нижнегрудных и поясничного отделов спинного мозга), вовлекаются преимущественно проксимальные отделы мышц, чаще всего нижних конечностей, также отмечаются расстройства тазовых органов. Для клещевого энцефалита типична локализация поражений в передних рогах шейно-поясничного отдела спинного мозга.
Нарастание двигательных нарушений при полиомиелите происходит максимально в течение первых двух суток от начала развития параличей, в то время как при КЭ эти явления продолжаются до 7-12 дней.
Необходимо отметить, что для КЭ патогномотичные признаки:
- эпидемиологический анамнез
- лабораторная диагностика.
Проведённая дифференциальная диагностика позволяет исключить полиомиелит.
Грипп [ | ]
Клещевой энцефалит в начальной фазе схож с гриппом.
Клещевой энцефалит и грипп объединяют:
- слабость
- высокая лихорадка
- озноб
- ноющие боли в мышцах и костях
- тошнота
- рвота
- светобоязнь.
Однако, для гриппа, в отличие от клещевого энцефалита, характерно:
- локализация головной боли в лобной и височной областях и в области надбровных дуг
- боль при движении глазных яблок
- сухость и першение в горле
- сухой и болезненный кашель, сухость
- заложенность в носу с явлениями затруднённого носового дыхания
- гиперемия слизистой оболочки носоглотки, мягкого и твёрдого нёба
- возможно наличие трахеита с болями по ходу грудины
- лабораторно: лейкопения с эозинопенией и нейтропенией, относительный лимфоцитоз и нередко моноцитоз.
Необходимо учитывать, что для гриппа характерно наличие факта переохлаждения, предшествующего заболеванию гриппом.
Тогда как для подтверждения диагноза клещевого энцефалита необходимо учесть наличие:
- эпидемиологических данных (наличие контакта с клещами)
- положительных серологических реакций.
Менингит [ | ]
Дифференциальный диагноз проводится с эпидемическим церебральным и туберкулёзным менингитами .
Эпидемический церебральный менингит, в отличие от менингеальной формы клещевого энцефалита, характеризуется:
- острым началом
- быстрым развитием менингеального синдрома
- сезонностью
- отсутствием указаний на укус клеща
- гнойным ликвором.
Туберкулезный менингит - это заболевание, протекающее:
- в ликворе можно обнаружить туберкулёзные микобактерии.
Проведение лабораторных серологических исследований у больных также помогают дифференцировать клещевой энцефалит от различных серозных менингитов.
Лечение [ | ]
В Западной Европе инъекции иммуноглобулинов, содержащие высокие концентрации антител против вируса клещевого энцефалита, не оказали положительного эффекта при использовании для постконтактной профилактики. Этот подход больше не рекомендуется. Недавний обзор российского опыта с иммуноглобулинами указывает на то, что был некоторый защитный эффект раннего постконтактного введения с использованием российских иммуноглобулиновых препаратов .
В течение многих лет постконтактная профилактика (ПКП) проводилась путём применения специфических иммуноглобулинов против TBEV . Тем не менее, в контролируемых клинических испытаниях никогда не было доказано, что этот метод эффективен; нет достаточных клинических данных, подтверждающих использование этого метода. Кроме того, было высказано предположение, что применение иммуноглобулинов может ухудшить клиническую картину. Однако доказательства этой гипотезы слабы . Препараты иммуноглобулина для ПКП против ТБЭ были изъяты с Европейского рынка в конце 1990-х годов. Напротив, такие продукты до сих пор используются в России . Недавний российский обзор пришёл к выводу, что своевременное однократное введение одной дозы (0,05 мл/кг массы тела) иммуноглобулина TBE с титром 1:80 обеспечивает защиту в среднем в 79 % случаев (Пеньевская и Рудаков, 2010). Увеличение дозы до 0,1 мл/кг или повторное введение иммуноглогулина не обеспечивало дополнительной защиты. Противоречивый опыт относительно воздействия постэкспозиционной иммуноглобулиновой профилактики требует дальнейшего анализа .
В России экстренная профилактика клещевого энцефалита проводится с помощью препаратов иммуноглобулинов , в частности, гомологичного гамма-глобулина , получаемых из плазмы крови доноров. Иммуноглобулины имеют выраженный терапевтический эффект: снижение температуры тела пациента, ослабевание головных болей и менингеальных явлений. Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее введение препарата .
В России действуют стандарты медицинской помощи пациентам с клещевым энцефалитом, отдельные для детей и взрослых .
Прогноз [ | ]
Стойкие неврологические и психиатрические осложнения развиваются у 10-20 % инфицированных лиц. Летальность инфекции составляет 1-2 % для европейского подтипа и 20-25 % для дальневосточного; как правило, смерть наступает в течение 5-7 дней после возникновения неврологических симптомов.
Кроме летальных исходов при клещевом энцефалите высок риск развития отдалённых последствий в виде функциональных психоневрологических расстройств, различной степени выраженности парезов , синдромов очаговых нарушений ЦНС , в том числе органические расстройства личности , эпилептические и эпилептоформные приступы, гиперкинезы , амиотрофические расстройства , контрактуры . Полное выздоровление наступает только у 25-51 % заболевших людей.
Статистика по числу укусов и заболевших клещевым энцефалитом [ | ]
| Показатель | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Число регионов России, где отмечены укусы | 69 | 69 | 73 | 82 | 87 | 82 | 138 | 100 |
| Число обратившихся по поводу укуса клеща, чел. | 455 000 | 570 000 | 510 267 | 410 000 | 440 000 | 536 756 | 467 965 | 508 123 |
| Клещевой энцефалит зафиксирован, чел. | 3094 | 3527 | 2503 | 1981 | 1978 | 2308 | 2035 | 1910 |
| Процент заразившихся КЭ от общего числа укушенных | 0,68 % | 0,61 % | 0,49 % | 0,48 % | 0,44 % | 0,42 % | 0,43 % | 0,37 % |
| Процент привитых от клещевого энцефалита среди укушенных | 9 % | 9,6 % | 5,3 % | 6,2 % | 8,4 % | 7,1 % |
Российская Федерация, показатели клещевых инфекций [ | ]
См. также [ | ]
Примечания [ | ]
- Disease Ontology release 2019-08-22 - 2019-08-22 - 2019.
- Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
- Существует ли природный иммунитет к вирусу клещевого энцефалита? (неопр.) . Наука в сибири . Дата обращения 1 февраля 2017.
- Шалаев В. Ф., Рыков Н. А. Лесные клещи. - Зоология (учебник для 6-7 классов). - Просвещение, 1964. - С. 96. - 252 с.
- Об итогах сезона активности клещей в 2017 году (рус.) . Роспотребнадзор по Архангельской области (6 октября 2017). Дата обращения 25 декабря 2018.
- Н. В. Медуницын. Вакцинология. - 2-е изд. - М. , 2004. - С. 242.
- §26. Клещи. Общие черты паукообразных // Биология: Животные: Учебник для 7-8 классов средней школы / Б. Е. Быховский , Е. В. Козлова , А. С. Мончадский и другие; Под редакцией М. А. Козлова . - 23-е изд. - М. : Просвещение , 1993. - С. 71-73. - ISBN 5090043884 .
- Herzig R. , Patt C. M. , Prokes T. An uncommon severe clinical course of European tick-borne encephalitis. (англ.) // Biomedical Papers Of The Medical Faculty Of The University Palacky, Olomouc, Czechoslovakia. - 2002. - December (vol. 146 , no. 2 ). - P. 63-67 . - PMID 12572899 .
- Расследование случаев заражения клещевым энцефалитом через козье молоко (рус.) . 04.rospotrebnadzor.ru . Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Алтай (10 июня 2016). Дата обращения 22 июля 2019.
- Л. Б. Борисов Медицинская микробиология, вирусология, иммунология 3 изд., М., 2002г
- Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3.2352-08 (неопр.) . www.niid.ru. Дата обращения 4 апреля 2018.
- Перечень административных территорий субъектов Российской Федерации, эндемичных по клещевому вирусному энцефалиту в 2012 г. (неопр.) . Управление Роспотребнадзора по городу Москве (20 февраля 2013). Дата обращения 2 июня 2019.
- Ящук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. - М. : Медицина , 2003. - 10 000 экз. - ISBN 5-225-04659-2 .
- Riccardi N. , Antonello R. M. , Luzzati R. , Zajkowska J. , Di Bella S. , Giacobbe D. R. Tick-borne encephalitis in Europe: a brief update on epidemiology, diagnosis, prevention, and treatment. (англ.) // European Journal Of Internal Medicine. - 2019. - April (vol. 62 ). - P. 1-6 . - DOI :10.1016/j.ejim.2019.01.004 . - PMID 30678880 .
- Субботин А. А., Семенов В. А.
Энцефалит клещевой представляет собой вирусную природноочаговую болезнь с поражением центральной нервной системы. Возбудителем клещевого энцефалита является вирус клещевого энцефалита, относящийся к группе арбовирусов.
Он обладает различной степенью устойчивости. При нагревании до 60 °С гибнет в течение 10 минут, при кипячении - 2 минут. Быстро разрушается при ультрафиолетовом облучении, воздействии
дезинфицирующих препаратов.
Различаютследующие нозогеографические виды: восточный, западный и двухволновый. Переносчиком возбудителя лихорадки являются иксодовые клещи:
Ixodes persulcatus преобладает в Восточных районах;
Ixodes ricinus обитает в Западных районах.
Через 3-6 дней после кровососания инфицированного животного вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате и слюнных железах. Вирус живет в клеще в течение 2-4 лет. В различных местностях инфицированность клещей достигает от 1 до 20 %.
Резервуаром вируса клещевого энцефалита являются грызуны, дикие млекопитающие и некоторые птицы.
Заражение человека происходит при укусах инфицированными клещами. Чем дольше кровососание, тем больше вероятность заражения.
При раздавливании клещей заражение может произойти через поврежденную кожу, слизистые оболочки глаза.
Встречается также алиментарный путь заражения: при употреблении в пищу сырого козьего или коровьего молока.
Различают следующие типы очагов болезни:
Природные очаги в условиях дикой природы;
Очаги, возникшие в результате хозяйственной деятельности человека;
Вторичные очаги - вблизи населенных пунктов, когда клещи обитают и на домашних животных.
В России клещевой энцефалит регистрируется на Дальнем Востоке, Урале, в Сибири, Европейской части России.
Пикзаболеваемости приходится на май, июль, конецлета - начало осени.
Это связано с увеличением численности и повышением активности клещей.
Входными воротами при укусе клеща служит кожа, а при алиментарном пути передачи - слизистая оболочка пищеварительного тракта.
Вирус гематогенно и лимфогенно попадает во внутренние органы, центральную нервную систему, вызывая воспалительную реакцию в нервных клетках. В патологический процесс вовлекается серое вещество головного и спинного мозга, в том числе двигательные нейроны спинного и головного мозга (ствола головного мозга).
Инкубационный период длится от 3 до 21 дня.
В настоящее время в районах, эндемичных по клещевому энцефалиту, проводятся профилактические прививки по эпидемиологическим показаниям.
Население, проживающее в энзоотичной местности по клещевому энцефалиту;
Прибывшие на эту территорию лица, выполняющие следующие работы: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, дератизационные, дезинсекционные;
Лица, работающие на лесозаготовке, расчистке леса;
Лица, работающие сживыми культурами возбудителя клещевого энцефалита.
Вакцинация проводится с четырехлетнего возраста, ревакцинация - через 1 год, затем каждые 3 года.
Существует несколько разновидностей вакцин против клещевого энцефалита (табл.
Таблица 33. Вакцины против клещевого энцефалита
|
Экстренная профилактика клещевого энцефалита проводится иммуноглобулином человека против клещевого энцефалита (Россия). Он выпускается в ампулах по 1,0 мл.
Для профилактики клещевого энцефалита доза составляет 0,1 мл/кг массы тела, после укуса клеща вводят 0,1 мл/кг не позднее 4 суток (табл. 34).
Защитное действие вакцины проявляется через 24 часа и сохраняется в течение 1 месяца.
Таблица 34. Схемы применения вакцин против клещевого энцефалита
| Наименование | Допустимый | Период влкдинииин | Период ревакщштшін |
||||||||||||||
| Вакцина ДЛЯ кленового энцефалита для взрослых и детей | С 3 лет | Подкожно и дельтовидную мы ищу I весной - 0,3 мл. II ОССЕЗЬЮ - 0.3 мд | Через 1 год, ИТ СМ мере 1 3 года | ||||||||||||||
| Энпеаи р | С 3 лет | В]|утрнмышс4]10. I весной - 0,3 Mil. II ОСЄЕІЬІО - 0.3 мл | Через 1 год, итсм мере 1 3 і ода | ||||||||||||||
| ФСМ Е- 11 ММ УМ | Старіле 16 л п | Внутримышечно. 1 и II вакпннаинн по ні^5 мд е интервалом 1-3 месяца. Ill - мере 1 3- 12 месяцев | 3 года | ||||||||||||||
| ФСМ Е- ИММУН | С (-■ меся] [СВ ЛО 1 инфекции всеобщая, но у большинства инфицированных она протекает в виде бессимптомного носительства. В месте внедрения менингококковой инфекции развивается воспалительный процесс, менингококк проникает в кровь, развивается менингококкемия. При проникновении менингококков гематогенным путем, когда они попадают в субарахноидальное пространство, возникает воспаление мозговых оболочек, в дальнейшем воспалительный процесс локализуется на поверхности больших полушарий и основании головного мозга и в спинном мозге. Длительность инкубационного периода составляет от 1 до 10 дней. Различают клинически первично локализованные формы: Менингококковыделительство; Острый назофарингит; Пневмония. Встречаются также гематогенно-генерализованные формы: Менингококкемия; Менингит; Менингококкемия и менингит; Редкие формы, проявляющиеся эндокардитом, артритом, иридоцикпитом. В тяжелых случаях воспалительный процесс захватывает мозговое вещество. В процессе обратного развития происходит соединительно-тканное перерождение воспалительных изменений. Это приводит к развитию спаечного процесса, облитерации пери васкулярных путей. Кроме мероприятий, направленных на источники инфекции, мероприятий в очаге, повышение неспецифической устойчивости людей применяется активная иммунизация с помощью менингококковых вакцин, в частности полисахаридных вакцин А и С, а также вакцин из менингококков группы В (табл. 35). Вакцинации подлежат следующие категории лиц: Дети старше 2 лет; Подростки и взрослые в очагах инфекции, вызванной менингококком А и С; Лица повышенного риска заражения, к которым относятся: дети детских дошкольных учреждений, учащиеся 1-2-го классов школ, подростки из организованных коллективов, объединенных общежитием; дети из семейных общежитий в неблагополучных санитарноэпидемиологических условиях при увеличении заболеваемости в 2 раза. Прививки производятся с 1 года жизни, ревакцинация проводится через 3 года. Таблица 35. Применяемые менингококковые вакцины
Вакцины типов А и С создают иммунитет у детей старше 2 лет, который сохраняется в течение 3 лет. Иммунизация всего населения вакциной А + С проводится при резком подъеме заболеваемости. Такую вакцинацию проводят в очагах инфекции. Обычно вакцинация проводится в первые 5 дней после контакта. В соответствии с приказом Минздрава РФ № 375 детям из очага менингита в возрасте до 7 лет рекомендуется введение иммуноглобулина человеческого: в возрасте до 2 лет в дозе 1,5 мл, старше 2 лет - 3 мл. Поствакцинальная реакция При вакцинации вакциной типа А отмечается местная болезненность и гиперемия кожи, редко повышается температура до субфебрильных цифр. Эти симптомы исчезают через 2 дня. Вакцина А + С (Менинго А + С) дает мало реакций. Менцевак ACWY может вызывать местную реакцию в виде покраснения, болезненности в месте укола. |