Greške u akušerskoj i ginekološkoj praksi. Kada doktor može samo da osakati... Dijagnoza infektivnih i upalnih bolesti

L.V. Terentyeva, G.A. Pashinyan SUDSKO-MEDICINSKO ISPITIVANJE NEŽELJENIH ISHODA U AKUŠERSKO-GINEKOLOŠKOJ PRAKSI

Katedra za sudsku medicinu (šef katedre - prof. G.A. Pashinyan) MGMSU

U ovom članku prikazani su rezultati sveobuhvatne kliničke, sudsko-medicinske i medicinsko-pravne analize štetnih ishoda u pružanju akušerske i ginekološke zaštite.

Ključne riječi: neželjeni ishodi, akušerstvo i ginekologija, sudska medicina.

L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan SUDSKO-PRAVNO ISPITIVANJE NEPOVOLJNIH ISHODA U OBSTETRIČKOJ I GINEKOLOŠKOJ PRAKSI Moskva

U članku su posvećeni rezultati složene kliničke i forenzičko-pravne analize nepovoljnih ishoda akušerskog i ginekološkog pregleda.

Ključne riječi: nepovoljni ishodi, akušerstvo i ginekologija, sudska medicina.

Trenutni razvoj medicine u novonastalim društvenim uslovima nam omogućava da tvrdimo da je jedan od gorućih problema savremenog zdravstvenog sistema pitanje obima i kvaliteta zdravstvene zaštite, kao i odgovornosti zdravstvenih radnika u slučaju nepovoljnih ishoda. . Ovom problemu se sada pridaje velika važnost u cijelom svijetu.

U posljednje vrijeme došlo je do značajnog porasta slučajeva pacijenata koji su u ovoj ili drugoj mjeri dobili neadekvatnu medicinsku njegu, obraćajući se raznim pravosudnim organima, što potvrđuje i analiza komisijskih pregleda obavljenih u Birou za sudsko-medicinska ispitivanja Moskve. . Jedno od vodećih mjesta u broju građanskih tužbi zauzima akušerstvo i ginekologija. Značajan je porast ovakvih pregleda (1995. godine obavljeno je 5 pregleda, 2000. godine 17, 2002. godine 24).

Prema kumulativnim podacima SZO, ustanovljeno je da više od 200 miliona žena godišnje zatrudni u svijetu. Kod nešto više od polovine njih trudnoća se završava porodom. 570-600 hiljada umre od pobačaja, vanmaterične trudnoće, krvarenja, eklampsije i sepse. Još oko 500 hiljada žena postaje invaliditet zbog traume tokom porođaja i postporođajnih komplikacija.

Time je intenzivirana aktuelnost proučavanja problema sudsko-medicinskog ispitivanja štetnih ishoda medicinske zaštite, a klinička i stručna teorija i praksa, kao i oblast zdravstvenog osiguranja, doživljavaju nedostatak informacija o tome. Ova informacija je važna i za predviđanje koje vrste pravne odgovornosti će preovladavati u medicini u narednim godinama.

Analizirali smo medicinsku dokumentaciju (liječničke anamneze, ambulantne kartone, izvještaje o komisijskim pregledima) za nepovoljne ishode u pružanju akušerske i ginekološke zaštite za 75 pacijentica kako bismo identifikovali razloge za ova stanja u različitim fazama procesa liječenja i dijagnostike.

Paralelno s tim, sproveli smo anonimnu anketu akušera-ginekologa koji rade u zdravstvenim ustanovama različitih oblika vlasništva i njihovih pacijenata metodom slučajnog uzorkovanja. Svrha

testiranjem je trebalo utvrditi relevantnost pitanja proučavanja medicinskih i pravnih normi koje regulišu rad ljekara, utvrđivanja nivoa pravne pismenosti pacijenata, kao i utvrđivanja uzroka sukoba i mjera za njihovo sprječavanje.

Analiza je dovela do sljedećih rezultata.

Prema našim podacima, od 1993. do 2000. godine faktorima koji podržavaju visok stepen neželjenih ishoda u akušersko-ginekološkoj praksi pridružio se faktor povećanja broja akušerskih komplikacija (krvarenje i gestoze) i incidencija somatskih bolesti kod trudnica. . U uslovima sve veće učestalosti komplikacija u trudnoći, važne su mere za njihovo blagovremeno otkrivanje i prevenciju; za diferenciranu planiranu hospitalizaciju trudnica radi porođaja u akušerskoj bolnici, što odgovara riziku od mogućih komplikacija. Dakle, prema našim podacima, pozadinski ekstragenitalni morbiditet javlja se u 91% slučajeva svih nepovoljnih ishoda, tj. razvoj akušerske patologije naslanja se na početno dekompenzirano stanje tjelesnih sistema.

Što se tiče ginekoloških oboljenja, prema našim podacima, u analiziranoj grupi žena se javljaju u 81% slučajeva. Istovremeno, najnepovoljniji ishodi koji su rezultirali smrću žene imaju pozitivnu korelaciju sa brojem pobačaja i anamnezom upalnih bolesti.

Najveće rezerve koje mogu smanjiti broj štetnih ishoda u akušerstvu vidimo u optimizaciji vođenja pacijenata u ambulanti (antenatalne ambulante). Tako smo utvrdili da je 49% žena koje su podnijele tužbu sudu odbilo liječenje koje im je ponuđeno u 1., 2. i 3. trimestru trudnoće.

U 53% svih slučajeva koji se odnose na nepravilno pružanje akušerske i ginekološke nege, pacijentice su primljene u bolnicu po hitnom postupku. Štaviše, više od polovine slučajeva koji su doveli do hitne hospitalizacije moglo bi se prepoznati u ambulantnoj fazi.

Osim toga, od velike važnosti je i tajming određene manipulacije (vrijeme aktivne intervencije) koja je dovela do nepovoljnog ishoda.

Prema našim podacima, većina ovih slučajeva javlja se noću ili u ranim jutarnjim satima, praznicima i vikendom, kao i u drugoj polovini petka, kada je iz ovih ili onih razloga pažnja ljekara tupa. Prema stranoj literaturi, kontinuirani rad ljekara urgentne specijalnosti (akušeri-ginekolozi) ne bi trebao biti duži od 6 sati, dok prema domaćim standardima, dnevna dežurstva bez prava na spavanje traju 12 sati. Vikendom i praznicima, po pravilu, iz bolnica izostaju neki specijalisti, uglavnom iskusniji rukovodioci, koji bi normalnog dana mogli blagovremeno da pruže neophodnu pomoć. Iz istog razloga, većina štetnih ishoda događa se u petak, kada je većina ljekara već napustila bolnicu.

Ne postoji jasan konsenzus o upravljanju porođajem. U više od 50% slučajeva svih štetnih ishoda koje smo ispitali, plan vođenja porođaja je, po mišljenju stručne komisije, sastavljen bez uzimanja u obzir abdominalnog porođaja. Istovremeno, moderni zahtjevi perinatalnog akušerstva podrazumijevaju pažljiviji porod.

Nakon podataka nezavisne analize štetnih ishoda u akušersko-ginekološkoj praksi, zanimljivo je iznijeti mišljenje samih akušera i ginekologa na osnovu podataka iz anonimne ankete.

Tako 68% ljekara kao glavni razlog nepovoljnih ishoda u svojoj praksi smatra nedostatak individualnog pristupa pacijentu i objektivne procjene njegovih mogućnosti, te nedostatak visokog nivoa opremljenosti zdravstvenih ustanova i dostupnosti. savremenim lekovima pridaje se sekundarni značaj.

Kako je pokazalo naše istraživanje, najveći broj štetnih ishoda u akušerskoj i ginekološkoj praksi javlja se u periodu između 10 i 20 godina rada ljekara (57% slučajeva), tj. prilikom prelaska sa nivoa dodatnih profesionalaca na profesionalce. Veliki procenat (32%) nepovoljnih ishoda kod lekara sa do 10 godina radnog iskustva objašnjava se kvalitativnim promenama u profesionalnom statusu i aktivnostima. Uslovi rada otežani su pojavom ekstremnih situacija koje nastaju prilikom pružanja hitne pomoći pacijentima u kritičnom stanju, u kojima se moraju donositi odgovorne samostalne odluke. Sa 15-20 godina radnog iskustva, doktori

vremenom sazrevaju do statusa odgovornog dežurnog lekara u akušerskim i ginekološkim bolnicama, međutim, nisu svi lekari spremni da rade u takvim uslovima, a posebno lekari vanbolničke akušerske službe, koji su lišeni odgovarajuće obuke u bolnici postavljanje. U ekstremnoj situaciji pokazuju inerciju razmišljanja u donošenju brzih i adekvatnih odluka, što dovodi do dijagnostičkih i terapijskih grešaka. Više od polovine svih ljekara (51% u akušerskim slučajevima i 54% u ginekološkim slučajevima) imalo je najvišu ili prvu kvalifikacionu kategoriju i značajno radno iskustvo. Ovi podaci su prilično uporedivi sa podacima na koje se u svojim radovima poziva Yu.D. Sergejev (1988) i potvrđuje svoje stanovište da su slučajevi neadekvatne nege češći među lekarima sa značajnim profesionalnim iskustvom.

Među štetnim ishodima u ginekološkoj praksi, prema našim podacima, najveći dio (71,5%) je posljedica komplikacija pobačaja. Osim toga, pacijentice imaju opterećenu somatsku (68% slučajeva) i akušersko-ginekološku (89,6% slučajeva) anamnezu. Dakle, da bi se smanjili štetni ishodi u ginekološkoj praksi, preporučljivo je otkloniti razloge zbog kojih se abortusi kod nas rade 3 puta češće nego u zapadnoevropskim zemljama, a ne tražiti rezerve u poboljšanju tehnike same operacije.

Prilikom provođenja pregleda koji se odnose na ispravnost pružanja akušerske i ginekološke zaštite, stručna komisija je u 80% slučajeva utvrdila nedostatke u dijagnostici i taktici liječenja, ne samo zbog objektivnih dijagnostičkih poteškoća, već i zbog potcjenjivanja težine pacijenata. ' stanje, te nedostatak blagovremenog i kompletnog pregleda.

Općenito, većina nedostataka u dijagnostičkoj i terapijskoj njezi povezana je s nedostatkom individualnog pristupa pacijentu, u osnovi prevladava prosječan pristup, koji u većini slučajeva prestaje da se opravdava.

Međutim, u ogromnoj većini slučajeva, uočeni nedostaci u pružanju akušerske i ginekološke nege nisu bili stavljeni u uzročno-posledično-posledično-posledičnu vezu sa nepovoljnim ishodom trudnoće ili porođaja, te stoga nisu predstavljali izglede u pogledu sudskih sporova, iako su bili izuzetno radno intenzivne i zahtevale su mnogo vremena i truda prilikom njihovog izvođenja.

Trenutno, ruski doktor ostaje u nepovoljnijem pravnom položaju u odnosu na pacijenta, na čiju molbu sedam organa (teritorijalne zdravstvene službe, osiguravajuće društvo, tužilaštvo, sud, biro za sudsko-medicinska ispitivanja, strukovno udruženje, nezavisni medicinski pregled, etička komisija). U kontekstu ovakvog zakonodavnog pristupa ocjenjivanju poslovnog ugleda medicinskih radnika, nada u iskreno i dobrovoljno priznavanje profesionalnih grešaka od strane ljekara je himera, što se u potpunosti poklapa s našim podacima (samo 30% anketiranih akušera-ginekologa navodi medicinske greške napravljene u istoriji bolesti (porođaja).

Zbog toga se u ogromnoj većini slučajeva „rad na greškama“ među akušerima i ginekolozima svodi na negiranje mogućnosti prevencije smrti ili pravdanje „objektivnim“ faktorima. Takva reakcija ljekara je razumljiva, ali nije konstruktivna i uskraćuje im mogućnost da steknu nova znanja iz vlastitog negativnog iskustva, što naknadno dovodi do ponovnog ponavljanja sličnih medicinskih grešaka.

U kontekstu povećanja nivoa zahtjeva pacijenata za rad akušera i ginekologa (koje primjećuje 73% pacijenata), samo trećina pacijenata je zadovoljna kvalitetom rada ljekara.

Glavni razlog nezadovoljstva kvalitetom medicinskih usluga je niska kultura brige o pacijentima, koju su ispitanici skoro duplo češće identifikovali u odnosu na profesionalni nivo akušera i ginekologa.

Glavni medicinski i pravni dokument koji garantuje zaštitu lekaru u svim višim organima vlasti i na sudu je ispravno popunjena istorija bolesti (pažljivo vođenje tehnološke medicinske dokumentacije, uključujući sa naglaskom na karakteristike dijagnoze, lečenja i karakteristike odnosa sa pacijentima); prisustvo evidentiranog pismenog informiranog dobrovoljnog pristanka ili odbijanja intervencije u medicinskoj dokumentaciji, posebno kod pacijenata s velikom vjerovatnoćom podnošenja zahtjeva (kod pacijenata sa višestrukim pozadinskim ili pratećim bolestima); pažljiv razvoj i izvršenje ugovora za pružanje plaćenog medicinskog usluge i informirani blok koji opisuje tipične i vjerojatne štetne ishode ove vrste medicinske skrbi).

Nivo pravne pismenosti akušera-ginekologa izgleda jednostavno katastrofalno: samo 40% njih poznaje regulatorne dokumente koji regulišu njihovu profesionalnu djelatnost, a samo četiri doktora su završila medicinsko-pravnu obuku za ljekare.

Ovu situaciju brojni pacijenti i njihovi advokati koriste kao odličnu priliku da zarade na niskoj pravnoj pismenosti ljekara, a samim tim i njihovoj pravnoj bespomoćnosti.

Štaviše, naša anonimna anketa pacijenata pokazala je da više od polovine ispitanih pacijenata (63%) zna svoja prava, od čega trećina (24%)

Književnost

1. Akopov V.I., Bova A.A. Pravni osnov za djelatnost ljekara. - Stručni biro. - M., 1997. - str. 102-164.

2. DiMatteo M. R., Dante DiNicolu D.//Med. Care. -1991. -Vol. 19, N 8. - str. 829-842.

3. Sergejev Yu.D. Medicinska profesija: pravni temelji. - Kijev: Izdavačka kuća VSh, 1988.-206 str.

4. Smrtnost majki i načini njenog smanjenja: Materijal 2. Narodne skupštine "Zaštita reproduktivnog zdravlja stanovništva" - M., 2000.-str.45-47.

5. Abramova G.A., Yudchits Yu.A. Psihologija u medicini: Udžbenik. -M.: Izdavačka kuća LPA odjel-M, 1998. - 272 str.

AA. Khalikov O PITANJU NEOPHODNOSTI RAZMATRANJA TANATOGENEZE U TERMOMETRIJI POSLIJEMORCA

Katedra za sudsku medicinu (šef katedre - prof. V.I. Viter)

Državna medicinska akademija u Iževsku

U članku su prikazani rezultati originalne studije postmortem hlađenja iz perspektive uzimanja u obzir varijanti tanatogeneze – šok reakcije tijela koja prethodi smrti. Razmatraju se vrijednosti toplinskih konstanti eksponencijalnog stupnja hlađenja za različite dijagnostičke zone.

Ključne riječi: termometrija, šok, tanatogeneza, postmortem hlađenje.

O NEOPHODNOSTI RAZMATRANJA TANATOGENEZE U POSTMORTEM TERMOMETRIJI

Prikazani su rezultati originalnog istraživanja postmortalnog hlađenja uz uzimanje u obzir različitih varijanti tanatogeneze, a posebno šok reakcije organizma, koja prethodi smrti. Razmatraju se eksponencijalne konstante za različite dijagnostičke regije.

Ključne riječi: termometrija, šok, tanatogeneza, postmortem hlađenje.

Utvrđujući trajanje smrti prema stepenu determinacije, mnogi istraživači su pokušavali da se pomaknu

niti je težina kadaveričnih promjena izgubila vezu sa subjektivnom procjenom rezultata proučavanja kadaveričnih

značenja do sada. Povećati tačnost promjena objektivnih metoda njihovog proučavanja. At

saznaje o svojim pravima iz televizijskih programa, 18% čita relevantnu literaturu, a 21% pacijenata već ima lično iskustvo u odbrani svojih prava, što ukazuje na visoku pravnu pismenost pacijenata.

Pacijenti u većini slučajeva radije kontaktiraju, prije svega, ljekara koji ih je liječio, zahtijevajući da se otklone nedostaci prethodnog liječenja. Samo mali dio pacijenata (10%) je spreman da se obrati sudu i zahtijeva građansku ili krivičnu odgovornost od ljekara (16%). Međutim, značajan broj pacijenata je spreman da se obrati upravi ove zdravstvene ustanove radi nadoknade moralne i materijalne štete (37% slučajeva).

Ova činjenica nam omogućava da zaključimo da bi dalja informatizacija pacijenata u oblasti zaštite njihovih prava, kojoj ciljaju i štampa i televizija, mogla u bliskoj budućnosti dovesti do još većeg broja konfliktnih situacija između ljekara i pacijenata.

Naša analiza regulatornih dokumenata koji reguliraju profesionalnu djelatnost akušera i ginekologa nam omogućava da jasno vidimo da su svi usmjereni prvenstveno na zaštitu interesa potrošača. Dakle, samo striktno poštovanje od strane akušera-ginekologa svih uslova za svoju profesionalnu djelatnost, na osnovu poznavanja zakonskih akata koji to regulišu, može osigurati zaštitu od neosnovanih tvrdnji pacijenata.

Dijagnoza trudnoće. Onkološka budnost.

M.V. Mayorov, akušer-ginekolog najviše kategorije, prenatalna klinika gradske klinike br. 5, Harkov

Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit („Onaj ko uči na greškama drugih čini dobro“ – lat.)

Poznata maksima "Errare humanum est" ("Griješiti je ljudski" - latinski) u potpunosti se odnosi na predstavnike medicinske profesije. Pod greškom se podrazumevaju postupci lekara, koji su zasnovani na nesavršenostima moderne medicinske nauke; uslovi rada koji nisu optimalni; nedovoljne kvalifikacije ili nemogućnost korištenja dostupnih podataka za postavljanje dijagnoze. Definišući znak greške je nesposobnost datog specijaliste da predvidi i spreči njene posledice (N.V. Elshtein, 1991).

Objektivne okolnosti koje dovode do greške treba smatrati uslovima pod kojima nije moguće provesti određeno istraživanje. Značajni objektivni razlozi grešaka su, prije svega, nedosljednost pojedinih postulata i principa u oblasti teorijske i praktične medicine, zbog čega se pogledi na etiologiju, patogenezu i razumijevanje suštine mnogih bolesti s vremena na vrijeme mijenjaju. . Greške uzrokovane medicinskim neznanjem su najbrojnije i posebno značajne u njihovoj interpretaciji. U svakom pojedinačnom slučaju, pitanje klasifikacije postupanja ljekara kao greške, posebno kada se razlikuje neznanje zbog nedovoljne kvalifikacije i elementarnog medicinskog neznanja, odlučuje se na osnovu specifičnosti toka bolesti, trajanja opservacije, sposobnosti pregleda, itd. Čini se pogrešnim uvijek povezivati subjektivne uzroke dijagnostičkih grešaka samo s kvalifikacijama specijalista. Bez sumnje, teško je precijeniti važnost znanja za ispravnu dijagnozu. Međutim, kvalifikacija nije samo obuka liječnika, već i sposobnost akumuliranja znanja, razumijevanja, kao i primjene, što uvelike ovisi o individualnim kvalitetama, inteligenciji, karakternim osobinama, pa čak i temperamentu određenog specijaliste. N.I. Pirogov je pisao: „Život se ne uklapa u uske okvire, doktrine, a njegova promenljiva kazuistika ne može se izraziti nikakvim dogmatskim formulama.

Uzimajući u obzir specifičnosti ambulantne akušerske i ginekološke prakse, kao i činjenicu da “Ignoti nulla curatio morbid” (“Ne možete liječiti neprepoznatu bolest” - lat.), pokušat ćemo grupirati i razmotriti najtipičnije dijagnostičke greške .

Dijagnoza trudnoće

Dakle, značajan broj njih je povezan sa dijagnozom trudnoće. Prije nekoliko godina, kada su korištenje različitih visokoosjetljivih testova na humani korionski gonadotropin (hCG) i ultrazvučni pregledi (US) bili prije izuzetak nego pravilo, ove greške su bile široko rasprostranjene i prilično česte. Prekomjerna dijagnoza intrauterine trudnoće uzrokovala je ženi uglavnom psihičku traumu, a njena neblagovremena dijagnoza bila je ispunjena (ne samo u prenesenom smislu!) propuštenim rokovima za izvođenje umjetnog pobačaja, kasnom prijavom u antenatalnu kliniku itd. Sve navedeno, naravno, ne pomaže u jačanju pozitivnog imidža doktora. Kasna dijagnoza progresivne ektopična trudnoća, kao što je poznato, ponekad dovodi do vrlo ozbiljnih posljedica, na primjer, hemoragičnog šoka zbog rupture fetalne vrećice (najčešće trudničke cijevi).

Korištenje modernih visokoosjetljivih testova u kombinaciji sa ultrazvukom, koje treba da obavlja kvalifikovani akušer-ginekolog, a ne „opšti specijalista ultrazvučne dijagnostike“, omogućava nam da izbjegnemo krupne dijagnostičke greške. Na primjer, pozitivan hCG test urina s "praznom" šupljinom maternice ukazuje na hitnu potrebu za hitnom hospitalizacijom pacijentkinje s osnovanom sumnjom na ektopičnu trudnoću.

Oblik vanmaterične trudnoće tzv cervikalna trudnoća, prilično je rijedak, ali vrlo opasan. Obično se u ranim fazama manifestira krvarenjem, što je povezano s destruktivnim djelovanjem horiona na žile cerviksa. Krvavi iscjedak ili krvarenje liječnik često pogrešno smatra prekidom normalne intrauterine trudnoće i samo grlić materice u obliku bačve može poslužiti kao znak cervikalne lokalizacije oplođenog jajeta. Međutim, takve promjene na grliću materice se ponekad smatraju manifestacijom početnog pobačaja, kada se oplođeno jajašce po rođenju spušta u lumen proširenog cervikalnog kanala s neotvorenim vanjskim zupcima. Zaista, u takvim slučajevima vrat može imati i bačvasti oblik. Postojeća hipertrofija cerviksa, kao i miomi maternice u kombinaciji s trudnoćom, uvelike otežava diferencijalnu dijagnozu.

Bolje je posumnjati na cervikalnu trudnoću tamo gdje je nema i hitno poslati pacijentkinju u bolnicu, nego propustiti ovu izuzetno opasnu patologiju, ili još više pokušati prekinuti trudnoću u dnevnoj bolnici u prenatalnoj ambulanti. Pogrešna taktika ljekara može dovesti do smrti.

Onkološka budnost

U radu ljekara prenatalne ambulante, uz navedene radnje, mora biti stalno prisutna onkološka budnost. Učestalost grešaka tokom masovnih preventivnih pregleda je i dalje velika. Međutim, utvrđeno je da su bez upotrebe citološkog pregleda ovakvi pregledi neefikasni, jer displazija i pretklinički oblici raka grlića materice se ne otkrivaju vizualno.

Uvijek treba imati na umu staro i nepokolebljivo pravilo: svakakve stvari krvarenje iz genitalnog trakta koje nije povezano s trudnoćom kod žene bilo koje godine treba smatrati rakom (!) sve dok se ova dijagnoza pouzdano i pouzdano ne isključi. Zanemarivanje ovog prilično zloslutnog, iako vrlo ispravnog aksioma, dovodi do mnogo problema. Baš kao i poznata saobraćajna pravila, ali ih, nažalost, ne poštuju uvijek vozači i pješaci, dijagnostički i taktički postulati ginekološke onkologije su „krvlju ispisani“. Ovome treba dodati preranu smrt zbog kasne dijagnoze. U figurativnom izrazu E.E. Vishnevskaya, rak "ne oprašta" neodgovornost!

Dugotrajno promatranje, hormonski pregled, propisivanje hemostatskih lijekova ili čak pokušaji hormonske hemostaze za hiperplastične procese endometrija bez obavezne prethodne frakcijske terapijske i dijagnostičke kiretaže uz temeljit histološki pregled (što se, nažalost, još uvijek često uočava u praksi nekih kolega) su svakako grube taktičke i dijagnostičke greške.

Među tumorima ženskih genitalija rak jajnika Po učestalosti je na drugom mjestu nakon raka grlića materice i na prvom mjestu u strukturi ginekološke smrtnosti od raka. Glavni razlog za to je izuzetno brz, agresivan klinički tok bolesti, koji se manifestuje povećanjem stepena maligniteta tumora i ranim početkom implantacije, limfogenim i hematogenim metastazama. Prepoznavanje tumora u kasnoj fazi njihovog razvoja zasniva se na medicinskim greškama. Upravo oni uzrokuju zanemarivanje procesa, što se opaža kod 44% novodijagnosticiranih pacijenata.

Za dijagnozu malignih tumora jajnika važno je pravovremeno prepoznavanje tako strašnog simptoma kao što je pojava slobodne tekućine u trbušnoj šupljini. Prisutnost ascitesa češće ukazuje na uznapredovalu fazu tumorskog procesa, iako ovaj simptom prati razvoj nekih benignih tumora privjesaka maternice, na primjer Meigsov sindrom (ascites i hidrotoraks) s fibroidima jajnika. Ginekolozi bi toga trebali biti svjesni kako se pacijentice s ascitesom pogrešno ne bi smatrale neizlječivim, već što prije prešle na kiruršku metodu liječenja, koja nakon uklanjanja tumora dovodi do brzog otklanjanja hidrotoraksa i ascitesa. Treba napomenuti da se čak i mali ascites, čije je prisustvo ponekad vrlo teško utvrditi (posebno kod pacijenata sa prekomjernom težinom), lako dijagnosticirati ultrazvukom.

Za rano otkrivanje pacijenata sa malignim neoplazmama privjesaka materice, a grupa visokog rizika, što uključuje:

žene sa disfunkcijom jajnika i krvarenjem tokom menopauze;
prethodno podvrgnute hirurškim intervencijama za benigne ciste jajnika sa očuvanjem jedne od njih, karcinom dojke ili želuca;
one pod nadzorom zbog fibroida materice;
pate od kroničnih upalnih procesa materničnih dodataka i tubo-jajnih formacija koje nisu podložne konzervativnom liječenju;
pacijenti s izljevom u serozne šupljine (abdominalne, pleuralne);
žene s primarnim funkcionalnim zatajenjem jajnika;
pacijenti sa genitalnom hipoplazijom i anamnezom neplodnosti.

kao što je poznato, fibroidi materice– jedna od najčešćih ginekoloških bolesti. Dublji razvoj pitanja patogeneze i proučavanje endokrinih metaboličkih poremećaja potvrđuju potrebu za maksimalnom onkološkom budnošću za identifikaciju hiperplastičnih procesa i malignih neoplazmi endometrija kod osoba s fibroidima maternice. Fibroidi materice se često kombinuju sa atipičnom hiperplazijom (7,6%), karcinomom endometrijuma (4%), sarkomom materice (2,6%), benignim (8,1%) i malignim (3%) tumorima jajnika (Ya.V. Bohman, 1989).

Među kliničkim simptomima mioma materice, posebnu onkološku sumnju izazivaju brzi rast tumora, zabilježen kliničkim pregledom i ultrazvukom, kao i aciklično krvarenje iz materice. Preporučljivo je naglasiti da se brzim rastom mioma smatra povećanje njegovog volumena, što odgovara 5 sedmica trudnoće godišnje.

Iako moguća povezanost mioma materice sa hiperplastičnim procesima i karcinomom endometrija nije definitivno utvrđena zbog određene zajedničkosti njihove patogeneze, neophodno je aktivno identifikovati prekancerozne bolesti, karcinom grlića materice i tela materice kod pacijenata koji se nalaze na dispanzeru. mioma materice, kao i pravovremeno otkrivanje indikacije za hirurško lečenje.

veličina tumora prelazi veličinu maternice, što odgovara 12 sedmica trudnoće kod mladih žena i 15-16 kod žena nakon 45 godina starosti;
sumnja na malignu degeneraciju tumora za bilo koju veličinu maternice;
njegov brzi rast (posebno tokom menopauze ili menopauze);
prisutnost submukoznih i subseroznih čvorova na dugim peteljkama, sklonih torziji i nekrozi;
cervikalna lokalizacija tumora;
kompresija susjednih organa tumorom (pojava učestalog mokrenja, koja nije povezana s infekcijom urinarnog trakta, poremećaj čina defekacije);
dismenoreja tipa menoragije ili metroragije, praćena teškom posthemoragijskom anemijom.

Mnoge dijagnostičke poteškoće i kao rezultat toga uzrokuju dijagnostičke greške maligne lezije vulve i vagine, uprkos lokalizaciji naizgled dostupnoj vizuelnom pregledu. Rak vulve često se razvija u pozadini degenerativnih procesa kao što su krauroza i leukoplakija. Međutim, pravo prekancerozno stanje je displazija, koja se ne može dijagnosticirati bez ciljane biopsije i histološkog pregleda, koji se ne rade uvijek. Dugotrajno konzervativno liječenje bolesnika s distrofičnim oboljenjima vulve bez histološkog pregleda je vrlo česta greška i dovodi do odgođene dijagnoze. Prepisivanje masti i krema sa estrogenima, kortikosteroidima i analgeticima ublažava bol i svrab, a žene, osetivši olakšanje, prestaju da posećuju lekara. Nakon 6-12 mjeseci simptomi se obnavljaju i razvija se maligni tumor sa metastazama.

Prema E.E. Vishnevskoy et al. (1994), dugotrajno promatranje i simptomatsko liječenje žena s kraurozom, a posebno leukoplakijom vulve bez primjene posebnih istraživačkih metoda za isključivanje početnih oblika karcinoma, glavni je uzrok grešaka koje određuju prevalenciju tumorskog procesa do vremena prava bolest je prepoznata.

Utvrđeno je da je dijagnoza takvog naizgled lako dostupnog tumora kao što je karcinom vagine, također je povezan s velikim brojem grešaka, zbog čega se više od 60% bolesti otkriva samo u stadijumima II ili III. U kasnoj dijagnozi tokom ginekološkog pregleda, rasprostranjena upotreba Cusco dvolisnog spekuluma igra fatalnu ulogu. Kao rezultat njegove upotrebe, mali tumori, posebno oni koji se nalaze u srednjoj i donjoj trećini vagine, prekriveni Cusco ogledalom, ne dolaze u vidno polje doktora ili babice u sali za pregled.

Kao što pokazuje praktično iskustvo, mnogi nedostaci i dijagnostičke greške često su povezani s nedovoljnim znanjem ili nepoštovanjem nekih „tajni“ ginekološkog pregleda. Nije bez razloga rečeno: "Ko dobro istražuje, dobro dijagnozira." Važan uslov za informativni sadržaj svakog medicinskog pregleda je prisustvo dovoljno intenzivne lokalne rasvjete. Snažan izvor svjetlosti omogućava da se vizualna dijagnostika obavi pravilno, a ne na prvi pogled.

Kolege ginekolozi često zaborave na hitnu potrebu za rektalnim pregledom, i to u svim slučajevima bez izuzetka, a ne samo kod djevica. Bimanualni rektovaginalni pregled, koji su mnogi praktičari pomalo zaboravljeni, vrlo je koristan. Njegova tehnika je prilično jednostavna: nakon rutinskog vaginalnog pregleda, kažiprst se stavlja u vaginu, a dobro podmazan srednji prst se stavlja u rektum. To znatno olakšava palpaciju retrofleksirane maternice, uterosakralnih ligamenata i rektovaginalnog septuma radi formiranja mase, na primjer kod retrocervikalne endometrioze.

Dijagnoza infektivnih i upalnih bolesti

Mnoge greške se javljaju u dijagnostici i liječenju infektivnih i upalnih bolesti genitalija. Nakon što dobijete rezultat rutinskog pregleda, koji obavještava o otkrivanju, na primjer, trichomonasa ili gljivica iz roda Candida, liječnik propisuje određeni specifičan tretman i čak često bilježi neke pozitivne rezultate. Nažalost, ne dolazi uvijek do potpunog izlječenja, jer klamidija, mikuraplazmoza i druge urogenitalne infekcije često ostaju "iza kulisa", čija je pouzdana dijagnoza nemoguća samo konvencionalnom bakterioskopijom razmaza.

Međutim, čak i kada se dobiju dovoljno pouzdani laboratorijski rezultati za određivanje vrste urogenitalne infekcije, liječenje lijekovima nije uvijek ispravno i adekvatno propisano. Na primjer, u slučaju urogenitalne klamidije i mikoplazmoze, preporučljivo je i efikasno koristiti antibakterijske lijekove samo tri farmakološke grupe: tetracikline, makrolide i fluorokinolone. Pouzdani i dobro ispitani sulfonamidi, čak iu kombinaciji sa trimetoprimom (Biseptol), zbog svoje niske efikasnosti u ginekološkoj patologiji, trenutno su od samo istorijskog interesa. Često, pri liječenju raznih urogenitalnih infekcija, zaboravljaju da pacijenti gotovo uvijek imaju istovremenu anaerobnu floru, pa je stoga indicirana istovremena primjena lijekova iz skupine imidazola (metronidazol, tinidazol, ornidazol itd.).

Što se tiče doziranja lijekova, često se uočavaju dvije krajnosti: neopravdano prekoračenje dozvoljenih granica ili propisivanje neopravdano niskih doza. Na primjer, propisivanje doksiciklina u dozi od 100 mg jednom dnevno tokom 5 dana, prihvatljivo za liječenje akutnog bronhitisa, potpuno je nedovoljno za liječenje akutnog salpingooforitisa; Doza koju preporučuje SZO je 100 mg 2 puta dnevno tokom najmanje 10 dana.

Nedavno je postalo moderno da se neki medicinski specijalisti zainteresuju za nove (ili dobro zaboravljene stare) farmakoterapijske metode alternativne medicine. To je prije svega homeopatija, antihomotoksična terapija, propisivanje dijetetskih suplemenata itd. Ne potcjenjujući moguću izvjesnu djelotvornost ovih metoda, treba reći da one ni na koji način ne zamjenjuju odgovarajuću antibakterijsku terapiju, čije odbijanje (u korist prirodnih lijekova) ponekad je ispunjeno teškim septičkim komplikacijama.

Upotreba hormonskih lijekova, posebno kombiniranih oralnih kontraceptiva (COC), daleko je od jednostavne i prilično odgovorne. Kada se prilikom uzimanja KOK-a pojavi tzv. probojno krvarenje, neki liječnici, umjesto potrebnog kratkotrajnog povećanja doze (do prestanka krvarenja), često propisuju hemostatsku terapiju kao što su Vikasol i kalcijum hlorid, a KOK potpuno neopravdano ukidaju, što je gruba greška. Kao rezultat toga dolazi do pojačanog krvarenja.

COC se također široko koriste za liječenje raznih ginekoloških bolesti (endometrioza, sindrom policističnih jajnika, fibroidi maternice, itd.). Međutim, ovo se odnosi samo na monofazne COC, jer trofazni apsolutno nisu prikladni za medicinske svrhe. Oni ne potiskuju potpuno folikulogenezu, pa mogu doprinijeti napredovanju (!) patološkog procesa kod navedenih bolesti. Konkretno, uz upotrebu trofaznih COC-a, ne uočava se regresija žlijezda endometrija, što je kontraindicirano u njegovim hiperplastičnim procesima (I.V. Lakhno, 2002).

Antiestrogeni (klomifen, klostilbegit, tamoksifen) se često koriste za stimulaciju ovulacije. Izuzetno je potrebno pažljivo (najbolje svakodnevno) pratiti veličinu jajnika (vaginalni pregled ili ultrazvuk), jer u nekim slučajevima dolazi do pojave hiperstimulacije, ponekad praćene apopleksijom.

Prilikom propisivanja terapije lijekovima ne uzimaju se uvijek u obzir moguća kemijska i farmakološka nekompatibilnost pojedinih lijekova (na primjer, kalcij i magnezij su antagonisti), alergijska anamneza, prisutnost ekstragenitalne patologije i drugi značajni faktori. To može doprinijeti razvoju komplikacija, jer, nažalost, “Graviora quedam sunt remedia periculis” (“Neki lijekovi su gori od bolesti” - lat.).

Nijedna oprema ne može zamijeniti visoko kvalifikovane i kreativne misli doktora. U kontekstu značajnog broja grešaka, od kojih nije imun ni jedan sistem obuke specijalista i nijedan zdravstveni sistem u svijetu, ovom problemu treba posvetiti mnogo više pažnje.

OBSTETRICIJA I GINEKOLOGIJA, 2007, br. 5
V. E. RADZINSKY, I. N. KOSTIN

SAFE MISTRY
Katedra za akušerstvo i ginekologiju sa kursom perinatologije (rukovodilac - prof. V. E. Radzinsky) Ruski univerzitet prijateljstva naroda, Komitet za kvalitet medicinske njege Rusije
Društvo akušera i ginekologa, Moskva

“Sigurno akušerstvo” je termin koji prirodno zamjenjuje izraz sigurno majčinstvo. Ako je u poslednjoj trećini prošlog veka svetska zajednica ulagala napore da ujedini humanitarne organizacije, sociologe, edukatore i lekare u borbi za pravo žene da ne umre iz razloga vezanih za trudnoću i porođaj, onda je već 1995. godine na Svetskom Kongresa o smrtnosti majki nije bilo niti jednog zvaničnog predstavnika UN, WHO, UNICEF-a ili drugih međunarodnih organizacija. Za to postoje najmanje dva razloga. Ispostavilo se da su za prenošenje takozvanih kućnih porođaja na porođaje u bolnici potrebni ogromni finansijski troškovi (do 72 triliona američkih dolara). Osim toga, do kraja 20. stoljeća postalo je očigledno da program SZO (1970.) za smanjenje smrtnosti majki za 2 puta ne samo da nije proveden, već se do 2000. godine situacija još pogoršala: umjesto 500 hiljada žena koje umiru godišnje zbog trudnoće i porođaja bilo ih je 590 hiljada, a razloga za to ima mnogo, a posebno se pokazalo da je prioritet planiranja porodice nerealizovan. Međutim, glavni razlog je promjena odnosa prema porodičnom problemu - on je stavljen u nadležnost državnih uprava. Posljedice toga nisu se sporo osjetile: na posljednjim kongresima FIGO (2003., 2006.) bilo je znatno manje programskih izvještaja o problemima mortaliteta majki, a jedinstvene interdisciplinarne strategije praktično nije bilo.
Određivanje smrtnosti majki prosječnim godišnjim dohotkom po glavi stanovnika (API) je odavno dokazano. Dakle, u Ugandi MDI iznosi 100 USD, stopa smrtnosti majki je 1100 po

100.000 živorođenih; u Egiptu, SOP iznosi 400 dolara, smrtnost majki je 100. Dakle, prirodni način da se smanji smrtnost majki je povećanje blagostanja države. To se odnosi i na zemlje u kojima ne postoji državni sistem zaštite majčinstva i djetinjstva.
Statistike pokazuju da više od pola miliona žena širom svijeta umire svake godine, a da ne ispune funkciju koju je priroda odredila - reprodukciju. Treba napomenuti da je svaki deseti slučaj smrtnosti majki, u jednoj ili drugoj mjeri, posljedica ljekarskih grešaka. Upravo lekarske greške (stvarne ili izmišljene) postaju stvarna opasnost za doktora, koji je podložan ne samo sudskom gonjenju i sankcijama osiguravajućih društava, već i „pritiscima“ društva.
Općenito, broj tužbi protiv ljekara porastao je više od 5 puta u protekle 4 godine. U tom smislu su zanimljive dvije činjenice. Prvo, protiv tužbi akušera-ginekologa uopšte nije bilo protivtužbi. Drugi - u anonimnoj anketi ginekologa u Moskovskoj regiji (A.L. Gridchik, 2000) na pitanje: koliko ste često bili direktni ili indirektni krivac za smrtnost majki, doktori su odgovarali vrlo različito u zavisnosti od radnog iskustva. 15% ljekara sa iskustvom do 15 godina, 43% sa stažom od 16-25% i 50% sa više od 25 godina iskustva smatra se krivim.
Poznato je da postoje različite vrste medicinskih grešaka. Prvo, to su gruba kršenja opštepriznatih normi, pravila, protokola zbog

nisko stručno znanje medicinskog osoblja. Drugo, „strogo“ poštovanje istih opšteprihvaćenih normi, pravila, protokola itd. Situacija je paradoksalna.
Kao i svaka nauka, akušerstvo je disciplina koja se dinamički razvija i koja neprestano upija sva najnovija dostignuća medicinske nauke i prakse. Ovo je tipično za svaku naučnu oblast, ali treba imati na umu da su trudnoća i porođaj fiziološki proces, a ne skup dijagnoza. Stoga, bilo kakvu intervenciju u ovoj oblasti treba preduzeti samo kao krajnje sredstvo. Međutim, posljednjih desetljeća došlo je do velikog informatičkog buma, koji se očituje pojavom kontradiktornih teorija, ideja i prijedloga za vođenje trudnoće i porođaja. U ovim uslovima, praktičnim lekarima je teško, a ponekad i nemoguće, da shvate svrsishodnost i koristi nekih odredbi ili, naprotiv, rizik za majku i fetus drugih: kolika je efikasnost pojedinih metoda vođenja trudnoće i porođaja, koliki je stepen njihove agresivnosti za majku i fetus, kako utiču na zdravlje deteta u budućnosti.
U sadašnjoj fazi razvoja akušerstva postoji niz pogrešnih, naučno neutemeljenih ideja i pristupa, čije se posljedice u većini slučajeva mogu okarakterizirati kao manifestacije „akušerske agresije“. Ovo posljednje ponekad postaje "norma" trudnoće i porođaja, nažalost, ne uvijek sa povoljnim ishodom. Kao primjer, navela bih podatke iz Holandije: učestalost upotrebe oksitocina tokom porođaja od strane ljekara je 5 puta veća nego kada porođaj vodi medicinsko osoblje, a učestalost carskih reza je 3 puta veća u medicinskim bolnicama .
U Rusiji je, u pozadini najakutnijeg problema reprodukcije stanovništva, 2005. godine više od 400 žena umrlo od uzroka trudnoće i porođaja. Dinamika stope smrtnosti majki u Ruskoj Federaciji tokom protekle decenije uliva oprezan optimizam. Što se tiče strukture uzroka smrtnosti majki, ona u potpunosti odgovara globalnoj, koju 95% „obezbeđuju“ zemlje Afrike i Azije (krvarenja, abortusi - 70%, sepsa, gestoza).
Razlozi ovako nepovoljnih ishoda trudnoće i porođaja po majku i fetus u velikoj mjeri su i tzv. opstetrička agresija.
Opstetrička agresija je jatrogena, znanstveno neutemeljena radnja, navodno usmjerena na dobrobit, ali kao rezultat nanosi samo štetu majci i fetusu. To dovodi do povećanja komplikacija trudnoće i porođaja, povećanja perinatalnog mortaliteta, morbiditeta i mortaliteta novorođenčadi i majki. S tim u vezi, postavlja se prirodno pitanje o takozvanom sigurnom akušerstvu.
Sigurno akušerstvo je skup naučno dokazanih pristupa zasnovanih na dostignućima savremene nauke i prakse.

Sveukupni cilj bezbednog akušerstva je prvenstveno smanjenje materinskog i perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Međutim, ova odredba je trenutno nedovoljna.
Poslednjih decenija revolucionarne promene su se desile u svim sferama života našeg društva. Savremeni društveno-ekonomski uslovi postavljaju nove zahtjeve za organizaciju zdravstvene zaštite. Istovremeno, takav pokazatelj kao što je kvalitet pruženih usluga postaje jedan od najvažnijih faktora koji određuju aktivnosti svake zdravstvene ustanove.
Formiranje i razvoj sistema zdravstvenog osiguranja i tržišnih odnosa promijenili su i socijalno ponašanje pacijenata i doprinijeli uspostavljanju društvene kontrole nad kvalitetom medicinskih usluga.
Stoga je najvažnija karakteristika savremenog zdravstva jačanje trendova u pravnoj regulativi medicinske djelatnosti. Jedan od pravaca zakonske reforme u zdravstvu trebalo bi da bude utvrđivanje mera odgovornosti za nepoštovanje ili formalnu implementaciju zakonske regulative za sve zdravstvene organe uključene u obezbeđivanje ustavnog prava građana na odgovarajuću zdravstvenu zaštitu, a u odnosu na građanina doktor - obezbjeđenje njegovih ustavnih prava i profesionalne aktivnosti, uključujući osiguranje od odgovornosti.
Rizik od nepovoljnih ishoda trudnoće i porođaja ili razvoja pravnih sukoba prati „zainteresovane strane“ – doktora i pacijentkinju – od prvih dana trudnoće, a ponekad se proteže i do perioda pripreme za začeće.
Nenametljiva „agresija“ često počinje već prvim pojavljivanjem trudnice u preporođajnoj ambulanti. Ovo se odnosi na nepotrebna, ponekad skupa, istraživanja i analize, kao i na liječenje. Propisivanje standardnog kompleksa lijekova (vitaminsko-mineralni kompleksi, dijetetski suplementi itd.) često zamjenjuje patogenetski zasnovanu terapiju. Na primjer, u slučaju prijetećeg prijevremenog prekida trudnoće, u svim slučajevima, bez odgovarajućeg pregleda, propisuju se progesteronski lijekovi, ginipral i drugi, što košta više od pola milijarde rubalja.
Odvojeno, treba reći o biotopu vagine - najnezaštićenijem području reproduktivnog sistema od medicinskih radnji. Uobičajena je praksa da liječnici utvrđuju prisustvo bilo koje vrste infekcije u vaginalnom sadržaju, a pritom propisuju neadekvatno liječenje (dezinficijensi, snažni antibiotici bez utvrđivanja osjetljivosti na njih i sl.). Ništa manja greška nije želja za obnavljanjem vaginalne eubioze. Kao što je poznato, „priroda se gnuša vakuuma“, pa se nakon antibakterijske terapije mikrobiološka niša brzo naseljava istim mikroorganizmima koji su, u najboljem slučaju, bili meta liječenja (stafilokoki, streptokoki,

↑ OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, 2007, br. 5

koki, Escherichia coli, gljivice, itd.), ali sa različitom antibakterijskom otpornošću.
Visokokvalitetni PCR daje mnogo netočnih informacija, prisiljavajući doktora da donese određene „agresivne“ odluke. Stoga se u SAD-u ovo istraživanje provodi 6 puta rjeđe nego u Ruskoj Federaciji, iz razloga što je „preskupo i previše informativno“. Kako bi se riješila želja za "liječenjem testova", od 2007. godine u Sjedinjenim Državama zabranjeno je čak i provođenje bakterioskopskih pregleda trudnica bez pritužbi.
Proučavanje evolucije sastava biotopa genitalnog trakta posljednjih desetljeća daje sljedeće rezultate: kod svake druge zdrave žene u reproduktivnom dobu u vaginalnom sadržaju mogu se identificirati gardnerela i candida, kod svake četvrte - E. coli, u svakom petom - mikoplazma. Ako CFU ovih patogena ne prelazi 105, a CFU laktobacila je veći od 107 i nema kliničkih manifestacija upale, onda se žena smatra zdravom i ne treba joj nikakvo liječenje. Visokokvalitetni PCR ne pruža ove važne informacije. Informativan je samo pri otkrivanju mikroorganizama koji bi praktički trebali biti odsutni iz vagine (treponema pallidum, gonokoki, klamidija, trichomonas, itd.).
Još jedna manifestacija takozvane opstetričke agresije u prenatalnim klinikama je nerazumno raširena upotreba dodatnih metoda istraživanja. Riječ je o brojnim ultrazvučnim pregledima, CTG u prisustvu fiziološke trudnoće. Dakle, metode prenatalne dijagnostike treba koristiti ne da bi se nešto pronašlo, već da bi se potvrdile pretpostavke koje su se pojavile o riziku od razvoja perinatalne patologije.
Koji je izlaz iz ove situacije? Strategija rizika - identificiranje grupa žena čija trudnoća i porođaj mogu biti komplikovani poremećajem vitalnih funkcija fetusa, opstetričkom ili ekstragenitalnom patologijom. Ovi rizici se moraju proceniti u smislu značaja ne samo tokom trudnoće, već, što je veoma važno, tokom porođaja („intrapartalni dobitak“). Mnogi porođaji koji su imali nepovoljne ishode i za majku i za fetus zasnovani su na potcjenjivanju ili nepoznavanju intrapartalnih faktora rizika (patološki preliminarni period, mekonijumska tekućina, anomalije porođaja itd.).
Taktika vođenja trudnica na kraju trećeg tromjesečja trudnoće također zahtijeva reviziju: nerazumna hospitalizacija u ponekad izuzetno preopterećenim odjelima patologije trudnica. To se posebno odnosi na vodenu bolest u trudnoći. Prema modernim konceptima, normalno povećanje tjelesne težine kod trudnica varira u prilično širokom rasponu (od 5 do 18 kg) i obrnuto je proporcionalno početnoj tjelesnoj težini.
Većina (80%) trudnica kojima je potrebno liječenje može uspješno koristiti usluge dnevne bolnice, štedeći materijal i

finansijska sredstva za porodilište, a bez odvajanja žene od porodice.
Trudnica hospitalizirana na odjelima patologije trudnoće bez uvjerljivih razloga na kraju trudnoće ima jedan put - do porodilišta. Smatra se da kod ove trudnice, raznim metodama, prije svega treba pripremiti grlić materice. Nakon toga slijedi amniotomija i indukcija porođaja. Treba napomenuti da se amniotomija na odjelu patologije trudnica izvodi kod više od polovine pacijenata i nije uvijek opravdana. Ovo uključuje amniotomiju kada grlić materice nije dovoljno zreo, pod pritiskom dijagnoze (vodena plućnica, u najboljem slučaju - gestoza, sumnjiva post-zrelost, insuficijencija posteljice sa težinom fetusa od 3 kg ili više, itd.). Treba naglasiti da amniotomija za „nezreli“ grlić materice značajno povećava učestalost komplikacija tokom porođaja i carskog reza. Procjene stručnjaka pokazuju da je svaki četvrti carski rez rezultat akušerske agresije.
Uvođenje elemenata novih perinatalnih tehnologija ne nailazi na pravo razumijevanje: višak sterilizacijskih mjera (brijanje, upotreba dezinficijensa kod praktički zdravih trudnica) ne ostavlja priliku nijednom biotopu (sramnom, perinealnom, vaginalnom) da izvrši svoje zaštitne funkcije tokom porođaja i postporođajnog perioda.
Nemoguće je zanemariti navodno riješeno, ali ujedno vječno pitanje - koliko bi u prosjeku trebao trajati porođaj. Ovo je strateško pitanje i stoga netačni odgovori na njega povlače niz netačnih radnji.
Prema literaturi, trajanje porođaja je krajem 19. veka u proseku iznosilo 20 i 12 sati za prvoporođajne i višerotkinje, a krajem 20. veka 13 i 7 sati. vrijednosti, možemo pretpostaviti da se u prosjeku svake decenije trajanje porođaja kod prvorotkinja smanjivalo za skoro 1 sat, a kod višerotkinja za 40 minuta. Šta se promijenilo za ovo vrijeme? Genetski determinisan, vekovni fiziološki proces porođaja? Teško. Antropometrijski pokazatelji ženskog tijela, posebno porođajnog kanala? br. Prirodan proces razvoja naučne misli? Bez sumnje! Naravno, većina dostignuća u akušerskoj nauci i praksi ima plemenit cilj – smanjenje perinatalnog mortaliteta, morbiditeta i mortaliteta majki. Ali analiza trenutnog stanja akušerstva pokazuje da sami sebe često dovodimo u ćorsokak. Zašto su svjetski prosjeci trajanja porođaja polazna osnova za donošenje, najčešće ishitrenih i u većini slučajeva pogrešnih odluka kod određene trudnice (učestalost upotrebe uterotonika u svijetu dostiže 60%, a to je samo podaci uzeti u obzir). Vrijeme, a ne dinamika porođajnog procesa, postalo je kriterij za pravilan tok porođaja. Sprovedene studije pokazuju da žene koje počnu porođaj u porodilištu

↑ OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, 2007, br. 5

nii imaju kraće trajanje porođaja u odnosu na one koje se javljaju sredinom prve faze porođaja. Treba napomenuti da se kod 1. grupe porodilja bilježe teži porođaji, koje karakteriše veliki broj različitih intervencija i veća učestalost carskih rezova. Niko ne zna prave brojke za korištenje zabranjenih beneficija tokom porođaja (Kristellerova metoda itd.).
Procjenu akušerske situacije koristeći Kristellerov priručnik opisao je E. Bumm 1917. godine. E. Bumm je naglasio da je ova metoda najagresivnija i najopasnija intervencija u porođaju.
Trenutno, na prijedlog Francuskog udruženja akušera i ginekologa, Europska unija razmatra pitanje oduzimanja prava doktora da se bavi akušerstvom u svim zemljama zajednice ako se izjasni o korištenju Christeller beneficije. Predstavljena na posljednjem Svjetskom kongresu opstetričara i ginekologa (FIGO, 2006.), delegati su srdačno pozdravili ovu inicijativu.
Retrospektivna analiza porođaja koji su rezultirali ozljedama novorođenčadi, njihova reanimacija, uključujući mehaničku ventilaciju, otkrila je glavnu grešku: korištenje Kristellerove metode umjesto hirurškog porođaja koji nije obavljen na vrijeme.
Pitanja pružanja akušerske njege primjenom epiziotomije zahtijevaju stroge restriktivne okvire. Želja za smanjenjem dužine reza dovodi do potpuno suprotnog rezultata: do 80% takozvanih malih epiziotomija pretvara se u banalne perinealne suze. Stoga, umjesto da zašijete posječenu ranu, morate zašiti razderotinu. Kao rezultat toga, kod mladih žena dolazi do nesposobnosti mišića dna zdjelice. Utvrđeno je da epiziotomija za vrijeme fetalne hipoksije nije radikalna metoda ubrzavanja porođaja, a ako je glava visoko, ova operacija uopće nema smisla. Stoga je sve veći broj slučajeva zatajenja mišića dna zdjelice posljedica ne samo loše restauracije međice, već i takozvane štedljive, a često i nepotrebne disekcije.
Kao što znate, vodeći uzrok smrtnosti majki u Rusiji, kao iu svijetu, je akušersko krvarenje. Još uvijek se vode rasprave o količini i kvaliteti infuzijske terapije pri nadoknađivanju gubitka krvi u akušerstvu. Stari stavovi o ovom pitanju sada se kritički ocjenjuju. Sada nema sumnje da je prioritet infuzione terapije visokokvalitetni sastav transfuziranih otopina. Ovo se posebno odnosi na infuzionu terapiju kod žena s gestozom, kod kojih prekomjerna hidratacija može dovesti do strašnih posljedica. A odbijanje od takvih „agresivnih“ infuzionih medija kao što su želatinol, hemodez, reopoliglucin, itd. značajno smanjuje pojavu sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Hidroksietil skrob, 0,9% rastvor natrijum hlorida, smrznuta plazma treba da budu glavni medij za infuziju.

Ali ovo je samo dio problema uspješnog liječenja akušerskog krvarenja. Glavne tačke treba da budu ispravna procena kvantitativnih (volumen) i kvalitativnih (poremećaj koagulacionog sistema) komponenti gubitka krvi, pravovremena i adekvatna infuziono-transfuziona terapija, pravovremeno i adekvatno hirurško lečenje (taktika očuvanja organa) i stalna instrumentalna terapija. i laboratorijsko praćenje vitalnih funkcija i homeostaze.
Glavni uzroci mortaliteta kod masivnih akušerskih krvarenja su kršenje gore navedenih točaka (odgođena neadekvatna hemostaza, pogrešna taktika infuzijske terapije, kršenje faznosti liječenja).
Začudo, čak i tako trivijalna stvar kao što je procjena volumena gubitka krvi može igrati odlučujuću ulogu u ishodu liječenja samog krvarenja. Nažalost, procjena gubitka krvi je gotovo uvijek subjektivna.
Pravovremeno liječenje hipotoničnog krvarenja korištenjem svih potrebnih komponenti omogućava vam da se uspješno nosite sa situacijom već u konzervativnoj fazi akušerske skrbi. Preduvjet je pravovremena dijagnoza krvarenja. Mnogi pravni slučajevi pokrenuti u vezi sa smrtnim slučajevima majki odnose se na ovu tačku. Tada je neophodna detaljna procjena volumena gubitka krvi i izračunavanje programa infuziono-transfuzijske terapije (u zavisnosti od tjelesne težine žene) i njegova korekcija tijekom liječenja. Od velikog značaja je višekomponentni tretman, koji uključuje invazivnu intervenciju (ručni pregled zidova materice ili bimanualnu kompresiju - zaboravljene metode Snegireva i Sokolova), upotrebu sistema za intravensko davanje rastvora, uvođenje uterotonika, praćenje hemodinamike. i hemostazioloških parametara i, što je važno, stalnu procjenu gubitka krvi (u toku liječenja).
Nedavno se intrauterini hemostatski balon naširoko koristi za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja. Ova metoda se ne može nazvati novom, jer prvi pomen upotrebe ovakvog sredstva datira iz sredine 19. stoljeća (1855. godine). Međutim, korištenje modernih materijala i rješenja omogućilo je ponovno okretanje ovoj metodi. Njegova efikasnost je 82%.
Sljedeći faktor koji često dovodi do loših ishoda porođaja je odluka o prelasku s konzervativne na hiruršku fazu liječenja akušerskog krvarenja. U većoj mjeri, to se tiče psihologije liječnika: na bilo koji način odgoditi laparotomiju i uklanjanje maternice. Kada je 2001. godine 3.067 materica u Ruskoj Federaciji promptno odstranjeno tokom porođaja, broj tužbi u zemlji u vezi sa oduzimanjem reproduktivnog organa premašio je broj tužbi za slučajeve smrtnosti majki. Ne bi trebalo biti ovako. Koje opcije postoje za zaustavljanje krvarenja tokom operacije?

↑ OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, 2007, br. 5

Redoslijed radnji je sljedeći:
- injekcija prostenona u mišić maternice;
- ishemija materice primjenom stezaljki i ligatura na vaskularne snopove;
- primjena hemostatskih kompresionih šavova B-Lynch i Pereira;
- podvezivanje ilijačnih arterija;
- angiografska embolizacija;
- pa tek onda amputacija ili ekstirpacija materice.
Taktika liječenja akušerskog krvarenja uvijek treba biti zasnovana na principu očuvanja organa. Neprirodno je da žena primljena u porodilište bude otpuštena bez reproduktivnog organa. Naravno, postoje izuzeci od pravila, ali danas nema sumnje da bi taktika očuvanja organa trebala postati prioritet u liječenju akušerskog krvarenja.
Drugi uzrok smrti u Ruskoj Federaciji je pobačaj, odnosno njegove komplikacije. Unatoč padu apsolutnog broja pobačaja u protekloj deceniji, oni zauzimaju 2. mjesto u strukturi uzroka smrtnosti majki u Rusiji. Za to postoje razlozi. Nažalost, pod uticajem socio-ekonomskih faktora, abortus u Ruskoj Federaciji ostaje glavni metod kontrole rađanja (učestalost upotrebe visoko efikasnih metoda kontracepcije u Ruskoj Federaciji je 3 puta manja nego u ekonomski razvijenim zemljama; osim toga , u Rusiji se radi više abortusa nego u evropskim zemljama).
Za ilustraciju kompleksnosti odnosa između zakonodavnih odluka i reakcije društva, navela bih primjer nepromišljene odluke da se ukine veći broj (9 od 13) društvenih indikacija za kasni prekid trudnoće, nakon kojima je broj kriminalnih abortusa porastao za 30% (!), a nisu svi dobro završili. Zabrana abortusa bez ponude bilo čega zauzvrat je besmislena, potrebno je sveobuhvatno rješenje problema.
Do sada je misterija akušerstva gestoza. Savremena naučna istraživanja naizgled su se približila posljednjoj barijeri u patogenetskom lancu ove komplikacije trudnoće – genetici, ali još uvijek nema potpune slike razvoja preeklampsije. Cijena neznanja su životi hiljada žena koje umiru širom svijeta, uključujući i Rusiju. Koliko god čudno izgledalo, gestoza je vjerovatno najlakše kontrolirani uzrok smrtnosti majki. Pitanje je pravovremena dijagnoza i adekvatno liječenje. Naravno, govorimo o liječenju uslovno - jedina uspješna metoda liječenja ove komplikacije je

Jedini način da spriječite trudnoću je da je prekinete na vrijeme. Glavni zadatak je spriječiti nastanak eklampsije, od koje trudnice zapravo umiru. Zlatni standard liječenja je onkoozmoterapija, terapija u skladu sa težinom bolesti i porođaj prema indikacijama. Ali ostaju pitanja: kako odrediti težinu gestoze, koliko dugo liječiti, koji način porođaja itd. Ispravno rješenje ovih pitanja je sigurnost pacijenta i liječnika.
Borba protiv smrtnosti majki ostaje i, naravno, ostaće prioritet u radu akušerske službe, međutim, formiranje i razvoj sistema zdravstvenog osiguranja i tržišnih odnosa u zemlji promijenili su društveno ponašanje i mentalitet pacijenata. Njihova svijest o savremenim metodama akušerstva, paradoksalno, ponekad posramljuje neke ljekare koji se ne trude da se obrazuju. Riječ je o modernim perinatalnim tehnologijama - skupu mjera zasnovanih na medicini zasnovanoj na dokazima. Neuvođenje tamo gdje je to moguće je, najblaže rečeno, kratkovido, au nekim situacijama čak i kriminalno (izbijanje zaraznih bolesti).Što je sanitarno-tehničko stanje akušerske bolnice gore, to su joj majka i dijete potrebniji. ostanite zajedno, isključivo dojeni, rani otpust. Teoretski, svi to znaju; u praksi, nevoljkost da se nešto promijeni dovodi do gomile zabluda.
Već smo rekli da je svaki deseti slučaj smrti majki u svijetu krivnjom ljekara. Kako možemo zaštititi pacijenta, ali i samog doktora, od posljedica nestručnog postupanja? Najjeftiniji, ali izuzetno efikasan način je razvoj odgovarajućih standarda i protokola. U savremenom informatičkom svijetu više nije moguće raditi bez toga. Prije svega, riječ je o protokolima za liječenje akušerskog krvarenja, liječenju trudnica sa gestozom, sa prenatalnim rupturom plodove vode, zbrinjavanju porođaja uz prisustvo ožiljka materice i sl., u budućnosti - za svaku osobu. akušerska situacija.
U zaključku, treba napomenuti da ova poruka pokriva samo mali broj aktuelnih pitanja i problema akušerske prakse koji su prijeko potrebni za rješavanje, reviziju i kritičku evaluaciju. Dalja istraživanja ovog akutnog problema značajno će poboljšati najvažnije pokazatelje akušerske službe u cjelini.

« Quod ribi fieri non vis, alteri ne faceris"
(„Ono što ne želiš sebi, ne čini drugome,” lat.)

Uprkos poznatoj sakramentalnoj izjavi „Errare humanum est“ („Griješiti je ljudski“, latinski), greške medicinskog osoblja vrlo negativno percipiraju objekti naših profesionalnih težnji (pacijenti), kao i viši autoriteti. A krivci (liječnici svih specijalnosti i rangova) dodaju puno briga i sijede kose...

Objektivne okolnosti koje dovode do greške uključuju uslove pod kojima nije moguće provesti određeno istraživanje. Također je potrebno uočiti nedosljednost pojedinih postulata i principa u oblasti teorijske i praktične medicine; S tim u vezi, pogledi na etiologiju, patogenezu i razumijevanje suštine mnogih bolesti s vremena na vrijeme se mijenjaju. U svakom pojedinačnom slučaju, pitanje klasifikacije postupanja ljekara kao greške, posebno kada se razlikuje neznanje zbog nedovoljne kvalifikacije i elementarnog medicinskog neznanja, odlučuje se na osnovu specifičnosti toka bolesti, trajanja opservacije, mogućnosti pregleda. , itd.

Netačno je subjektivne uzroke dijagnostičkih i taktičkih grešaka uvijek povezivati samo sa kvalifikacijama ljekara. Bez sumnje, teško je precijeniti važnost znanja za ispravnu dijagnozu. Ali znanje nije samo priprema doktora, ono je i sposobnost da se akumulira, razumije i koristi, u velikoj mjeri ovisno o individualnim sposobnostima, inteligenciji, karakternim osobinama, pa čak i temperamentu određenog specijaliste. „Život se ne uklapa u uske okvire, doktrine, a njegova promenljiva kazuistika ne može se izraziti nikakvim dogmatskim formulama“ (N. I. Pirogov).

Uzimajući u obzir specifičnosti akušerske i ginekološke prakse, posebno ambulantne, kao i činjenicu da „Ignoti nulla curatio morbi“ („Ne možete liječiti neprepoznatu bolest“, lat.), pokušali smo da klasifikujemo i razmotrite najtipičnije greške.

Značajan broj njih je povezan sa dijagnoza trudnoće . Korištenje modernih visokoosjetljivih testova u kombinaciji sa ultrazvučnim pregledom (po mogućnosti da ga obavi kvalifikovani akušer-ginekolog, a ne „specijalista ultrazvučne dijagnostike širokog profila“) omogućava nam da izbjegnemo velike greške. Na primjer, pozitivan hCG test urina s "praznom" šupljinom maternice diktira hitnu potrebu za hitnom hospitalizacijom pacijentkinje s osnovanom sumnjom na ektopičnu trudnoću.

Oblik vanmaterične trudnoće tzv cervikalna trudnoća , prilično je rijedak, ali vrlo opasan. Obično je u ranim fazama praćeno krvarenjem, što je povezano s destruktivnim djelovanjem horiona na krvne žile cerviksa. Pojavu mrlja ili krvarenja lekar pogrešno smatra prekidom normalne intrauterine trudnoće i samo grlić materice u obliku bačve može poslužiti kao znak cervikalne lokalizacije oplođenog jajeta. Međutim, takve promjene na grliću materice se ponekad smatraju manifestacijom početnog pobačaja, kada se oplođeno jajašce po rođenju spušta u lumen proširenog cervikalnog kanala s neotvorenim vanjskim zupcima. Zaista, u takvim slučajevima vrat može imati i bačvasti oblik. Postojeća hipertrofija cerviksa, kao i miomi maternice u kombinaciji s trudnoćom, uvelike otežava diferencijalnu dijagnozu. Mnogo je bolje posumnjati na cervikalnu trudnoću gdje je nema i hitno poslati pacijentkinju u bolnicu nego propustiti ovu izuzetno opasnu patologiju ili, još više, pokušati prekinuti trudnoću u dnevnoj bolnici u predporođajnoj ambulanti. Pogrešna taktika liječnika može dovesti do smrti pacijenta.

U radu akušera-ginekologa, uz takozvanu „gravidnu budnost“ (vidi gore), stalno je hitno potrebno budnost raka . Učestalost grešaka tokom masovnih preventivnih pregleda je i dalje velika. Utvrđeno je da su bez upotrebe citološkog pregleda neefikasni, jer se displazija i pretklinički oblici raka grlića materice ne otkrivaju vizualno, odnosno golim okom.

Uvijek treba imati na umu staro i nepokolebljivo pravilo: bilo koji krvarenje iz genitalnog trakta koje nije povezano s trudnoćom kod žene bilo koje godine treba smatrati rakom (!) sve dok se ova dijagnoza pouzdano i pouzdano ne isključi. Zanemarivanje ovog prilično zloslutnog, iako vrlo ispravnog aksioma, dovodi do mnogo problema. Baš kao i poznata saobraćajna pravila, ali ih, nažalost, ne poštuju uvijek vozači i pješaci, dijagnostički i taktički postulati ginekološke onkologije su „krvlju ispisani“. U figurativnom izrazu E. E. Vishnevskaye (1994), „rak „ne oprašta“ neodgovornost“! Dugotrajno promatranje, hormonski pregled, propisivanje hemostatskih lijekova ili čak pokušaji hormonske hemostaze, na primjer, kod hiperplastičnih procesa endometrijuma bez obavezne prethodne frakcijske terapijske i dijagnostičke kiretaže uz detaljan histološki pregled, koji je, nažalost, još uvijek , ponekad uočene u praksi nekih kolega - naravno, grube su taktičke i dijagnostičke greške.

Među tumorima ženskih genitalija rak jajnika Po učestalosti je na drugom mjestu nakon raka grlića materice, a na prvom mjestu po smrtnosti od ginekološkog raka. Glavni razlog je izuzetno brz, agresivan klinički tok, koji se manifestuje povećanjem stepena maligniteta tumora i ranim početkom implantacije, limfogenim i hematogenim metastazama. Prepoznavanje tumora u kasnoj fazi često se zasniva na medicinskim greškama; Upravo oni uzrokuju zanemarivanje procesa, što se bilježi kod 44% novodijagnosticiranih pacijenata.

Pravovremeno prepoznavanje tako strašnog simptoma kao što je pojava slobodne tekućine u trbušnoj šupljini važno je za dijagnozu malignih tumora jajnika. Prisutnost ascitesa češće ukazuje na zanemarivanje tumorskog procesa, iako ovaj simptom prati razvoj nekih benignih tumora dodataka maternice. Na primjer, Meigsov sindrom (ascites i hidrotoraks) sa fibromom jajnika. Ginekolozi bi to trebali dobro znati, kako se pacijentice s ascitesom pogrešno ne bi smatrale neizlječivim, već što prije pribjegle hirurškoj metodi liječenja, koja nakon uklanjanja tumora dovodi do brzog otklanjanja hidrotoraksa i ascitesa. Inače, čak i mali ascites, čije je prisustvo ponekad vrlo teško utvrditi konvencionalnim metodama, posebno kod pretilih pacijenata, lako se dijagnosticira ultrazvukom.

kao što je poznato, fibroidi materice- jedna od najčešćih ginekoloških bolesti. Dubinski razvoj pitanja patogeneze i proučavanje endokrinih i metaboličkih poremećaja potvrđuju potrebu maksimalne onkološke budnosti za identifikaciju hiperplastičnih procesa i malignih neoplazmi endometrija kod pacijenata s miomom maternice, koji se često kombiniraju s atipičnom hiperplazijom (7,6%). , karcinom endometrijuma (4%), sarkom materice (2,6%), benigni (8,1%) i maligni (3%) tumori jajnika (Ya. V. Bokhman, 1989). Među kliničkim simptomima mioma materice posebnu onkološku sumnju izazivaju brzi rast tumora, zabilježen kliničkim i ultrazvučnim pregledima, te aciklično krvarenje iz maternice. Preporučljivo je naglasiti da se „brzim rastom“ smatra povećanje tumora godišnje za iznos koji odgovara 5 sedmica ili više trudnoće. Neophodno je aktivno identifikovati prekancerozne bolesti, karcinom grlića materice i tela materice kod pacijenata koji se nalaze na dispanzeru zbog mioma materice, kao i pravovremeno određivanje indikacija za hirurško lečenje.

Mnoge dijagnostičke poteškoće i kao rezultat toga uzrokuju dijagnostičke greške maligne lezije vulve i vagine, uprkos lokalizaciji naizgled dostupnoj vizuelnom pregledu. Rak vulve često se razvija u pozadini degenerativnih procesa, kao što su krauroza i leukoplakija. Međutim, pravi prekancerom je displazija, koja se ne može dijagnosticirati bez ciljane biopsije i histološkog pregleda, što se ne radi uvijek. Dugotrajno konzervativno liječenje bolesnika s distrofičnim oboljenjima vulve bez histološkog pregleda je vrlo česta greška i dovodi do odgođene dijagnoze. Prepisivanjem masti i krema sa estrogenima, kortikosteroidima i analgeticima ublažava se bol i svrab i, osjećajući olakšanje, pacijenti prestaju posjećivati ljekara. Prođe 6-12 mjeseci, simptomi se obnavljaju i nastaje maligni tumor sa metastazama.

Dijagnoza takvog naizgled lako dostupnog tumora kao što je karcinom vagine, još uvijek je povezan s velikim brojem grešaka, zbog čega se više od 60% pacijenata otkriva u II i III stadijumu bolesti. Široka upotreba Cusco bicuspid spekuluma tokom ginekološkog pregleda igra fatalnu ulogu u kasnoj dijagnozi. Zbog toga mali tumori, posebno oni koji se nalaze u srednjoj i donjoj trećini vagine, prekriveni Cusco ogledalom, ne dolaze u vidno polje doktora (ili babice u sali za pregled).

Kao što pokazuje praktično iskustvo, mnogi nedostaci i dijagnostičke greške često su povezani s nedovoljnim znanjem ili nepoštovanjem „nekih „tajni“ ginekološkog pregleda” (Mayorov M.V., 2005). Nije uzalud rečeno: "Ko dobro istražuje, dobro dijagnozira." Važan uslov za informativni sadržaj svakog medicinskog pregleda je prisustvo dovoljno intenzivne lokalne rasvjete. Snažan, usmjeren izvor svjetlosti omogućava da se vizualna dijagnoza obavi pravilno, a ne na prvi pogled.

Kolege - ginekolozi često zaborave na hitnu potrebu za rektalnim pregledom, i to u svim slučajevima bez izuzetka, a ne samo kod djevica. Bimanualni rekto-vaginalni pregled, koji su mnogi praktičari pomalo zaboravljeni, vrlo je koristan. Njegova tehnika je prilično jednostavna: nakon rutinskog vaginalnog pregleda, kažiprst se stavlja u vaginu, a dobro podmazan srednji prst se stavlja u rektum. Na taj način mnogo je lakše palpirati maternicu u stanju retrofleksije, uterosakralne ligamente i rekto-vaginalni septum, posebno odrediti formacije koje zauzimaju prostor, na primjer, kod retrocervikalne endometrioze.

Mnoge greške se javljaju u dijagnostici i liječenju infektivnih i upalnih bolesti genitalija. Dobivši rezultat rutinske pretrage da pacijent ima, recimo, trihomonas ili gljivicu roda Candida, doktor propisuje određeni specifičan tretman i često konstatuje neke pozitivne rezultate („Postalo je mnogo lakše!“ pacijent radosno izvještaji).

Međutim, ne dolazi uvijek do potpunog izlječenja, jer klamidija, mikoureaplazmoza i druge urogenitalne infekcije često ostaju „iza kulisa“, čija pouzdana dijagnoza nije moguća samo konvencionalnom bakterioskopijom razmaza. Ali čak i kada se dobiju dovoljno pouzdani laboratorijski rezultati za određivanje vrste urogenitalne infekcije, liječenje lijekovima nije uvijek ispravno i adekvatno propisano. Na primjer, u slučaju urogenitalne klamidije i mikoplazmoze, preporučljivo je i efikasno koristiti antibakterijske lijekove samo tri farmakološke grupe: tetracikline, makrolide i fluorokinolone (Mayorov M.V., 2004). „Pouzdani i dobro ispitani“ sulfonamidi, čak i u kombinaciji sa trimetoprimom (Biseptol), zbog svoje niske efikasnosti u ginekološkoj patologiji, trenutno su samo od istorijskog interesa. Često, pri liječenju raznih urogenitalnih infekcija, zaboravljaju da pacijenti gotovo uvijek imaju istovremenu anaerobnu floru, pa je stoga indicirana istovremena primjena lijekova iz skupine imidazola (metronidazol, tinidazol, ornidazol itd.).

Što se tiče doziranja, primjećuju se dvije krajnosti: neopravdano prekoračenje dopuštenih ili, obrnuto, propisivanje neopravdano niskih doza. Na primjer, propisivanje doksiciklina u dozi od 100 mg jednom dnevno tokom 5 dana, prihvatljivog za liječenje, recimo, akutnog bronhitisa, potpuno je nedovoljno za liječenje akutnog salpingooforitisa; Doza koju preporučuje SZO je 100 mg 2 puta dnevno tokom najmanje 10 dana.

Upotreba hormonskih lijekova, posebno kombiniranih oralnih kontraceptiva (COC), daleko je od jednostavne i prilično odgovorne. Kada se prilikom uzimanja KOK često javlja takozvano „probojno“ krvarenje, neki lekari, umesto neophodnog kratkotrajnog povećanja doze (do prestanka krvarenja), propisuju hemostatsku terapiju kao što su Vikasol i kalcijum hlorid, a KOK su potpuno neopravdano otkazan, što je velika greška. Kao rezultat, dolazi do pojačanog krvarenja.

Kombinirani oralni kontraceptivi imaju široku primjenu u liječenju različitih ginekoloških bolesti (endometrioza, sindrom policističnih jajnika, fibroidi maternice itd.). Ali ovo se odnosi samo na monofazne COC, jer trofazni COC apsolutno nisu prikladni za terapeutske svrhe. Oni ne potiskuju potpuno folikulogenezu, pa mogu doprinijeti napredovanju (!) patološkog procesa kod navedenih bolesti. Konkretno, na pozadini primjene trofaznih COC-a, ne opaža se regresija žlijezda endometrija, što je kontraindicirano u njegovim hiperplastičnim procesima (Lakhno I.V., 2002).

Antiestrogeni (klomifen, klostilbegit, tamoksifen) se često koriste za stimulaciju ovulacije. Pažljivo (po mogućnosti svakodnevno) praćenje veličine jajnika (vaginalni pregled ili ultrazvuk) je imperativ, jer se u nekim slučajevima uočavaju fenomeni hiperstimulacije, ponekad ispunjeni apopleksijom.

Nijedna mašina ne može da zameni dobru obuku i kreativnu misao lekara. U kontekstu značajnog broja grešaka, iz kojih nije zagarantovan nijedan sistem obuke lekara i nijedan zdravstveni sistem u svetu, ovom problemu treba posvetiti mnogo više pažnje. Čak su i stari Rimljani sasvim ispravno izjavili: « Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit" ("Onaj ko uči na tuđim greškama dobro radi", latinski)

Statistički podaci ukazuju na porast medicinsko-pravnih predmeta, a takođe ukazuju na značajno interesovanje štampe i javnosti za medicinsko-pravna suđenja.
Istovremeno, zaslužuju pažnju ne samo činjenice o velikom porastu predmeta, već i velikom procentu otkaza i oslobađajućih presuda u forenzičkim predmetima.
Pozitivni aspekti ovog povećanja pokretanja forenzičkih predmeta su: 1) podizanje pravne svijesti i razvoj aktivnosti širih slojeva radnika, 2) povjerenje u veliku pažnju suda prema potrebama i interesima radnika. Negativni aspekti su: 1) populaciji nedostaju osnovni pojmovi medicine, 2) vjera u svemoć medicine, 3) neupućenost u granice medicinskog znanja. Sudsko-medicinska praksa u ovom pravcu ukazuje na niz slučajeva nedovoljno opravdanog gonjenja medicinskih radnika za krivičnu odgovornost. Podrazumijeva se da interesi zdravstvene zaštite zahtijevaju uslove u kojima će medicinski radnici moći samopouzdano da rade bez straha da će biti krivično odgovorni za nesretan ishod medicinskih intervencija u slučajevima u kojima nema namjernog ili neopreznog zločina s njihove strane. S druge strane, u sudsko-medicinskoj praksi, iako u ograničenom broju, postoje slučajevi u kojima se elementi svijesti, odnosno namjere, miješaju u negativno djelovanje liječnika, što je za sobom povlačilo neku vrstu oštećenja tijela pacijenta. Ovakve radnje, kao i nepoštenje i grubi nemar ljekara, naravno, treba smatrati krivičnim djelima. U takve kriminalce ili svjesno nepoštene osobe spadaju osobe čije su aktivnosti društveno opasne po svojoj prirodi i, prema Abuladzeu, svaki amaterski praktikant treba biti klasifikovan kao takav. Takve osobe, koje se usude predstavljati specijaliste u jednoj ili drugoj grani medicinskih disciplina i naoružane samo neznatnim znanjem, neminovno moraju nanijeti mnogo štete onima koji im povjeravaju svoje zdravlje i traže od njih ispravne i specijalizirane medicinske briga. Tužne posljedice po pacijente, kao proizvod djelovanja ovakvih „lažnih ljekara specijalista“, kako ih Lik naziva, moraju se, naravno, uzeti u obzir što dalje od slučajnih nesreća (slučajne nesreće su, nažalost, uvijek moguće prilikom izlječenja). čak i kod najsavesnijih lekara). Takve radnje se ne mogu poistovjećivati s radnjama kobnim za pacijenta, za koje se ponekad okrivljuju takozvani „enciklopedisti“ praktičari. Ovi liječnici se ponekad mogu suočiti s krajnjom potrebom da pokažu posebnu medicinsku korist koju nisu u stanju da pravilno izvedu u skladu sa nivoom svog nedovoljnog znanja i iskustva.
Sudsko-medicinska praksa pokazuje da se radnje i djela zbog kojih se ljekari privode pravdi u okviru svoje profesionalne djelatnosti mogu podijeliti u tri grupe. U prvu grupu, koja obezbjeđuje najobimniji forenzički materijal, mogu se svrstati tako vrlo raznoliki slučajevi u kojima je doktor optužen za neke činjenice iz svoje profesionalne djelatnosti koje su dovele do smrti ili konačnog ishoda izlječenja koje je teško za tijelo. Ova grupa obuhvata hirurške i akušerske slučajeve, pri čemu su potonji posebno dominantni. To je zbog brojnih zloupotreba prava i uslova za indukovani abortus.
Drugu grupu čine slučajevi optužbi protiv ljekara zbog nepružanja medicinske pomoći koja je mogla spriječiti određene posljedice koje su prouzrokovale smrt pacijenta ili oštećenje njenog zdravlja.
U treću grupu spadaju veoma rijetki slučajevi kada je ljekar krivično odgovoran za prikrivanje neke činjenice koja mu je doznala od pacijenta kojeg je liječio i za koju je relevantna lica trebalo da se privedu pravdi. Prve dvije grupe odnose se na slučajeve namjernog kršenja svojih neposrednih dužnosti od strane ljekara. Međutim, u drugoj grupi životna situacija pokazuje da u jednom broju slučajeva odbijanje medicinske pomoći, koje je imalo tužne posljedice za pacijenta, može biti iz valjanih razloga. U ovakvim slučajevima ovakvo ponašanje doktora, naravno, ne može dovesti do toga da on bude priveden pravdi.
U sudsko-medicinskoj praksi postoje greške, propusti i nemarnost u obavljanju dužnosti, što rezultira tjelesnim ozljedama, smrću pacijenta, kašnjenjem, pogoršanjem bolesti ili gubitkom povoljnog vremena za pravilno liječenje. To uključuje: 1. Nepravilno liječenje zbog pogrešne dijagnoze. S obzirom na ovu mogućnost, treba kazniti samo one slučajeve u kojima je do takve greške zaista došlo zbog nepažnje ili neznanja. Nasuprot tome, ne može se smatrati odgovornim za posebne dijagnostičke rijetkosti i nezgode, koje se često susreću u medicinskoj praksi, a čak i uz najsavjesniji stav, ne mogu se pravovremeno i točno dijagnosticirati zbog nesavršenosti našeg znanja. 2. Gubitak vremena potrebnog za intervenciju ili pregled pacijenta. Takvi slučajevi uključuju gubitak povoljnog trenutka za operaciju, na primjer, upalu slijepog crijeva, uvrnutu cistu, zanemareni poprečni položaj fetusa, smrt od krvarenja zbog neblagovremene operacije za ektopičnu trudnoću. 3. Prenošenje i širenje bolesti zbog nemara. Takvi primjeri uključuju prijenos sifilisa ili puerperalne groznice s jednog pacijenta na drugog.
Brojne forenzičke istrage i slučajevi proizlaze iz nemara, grubog nemara i neznanja. Pri ocjeni ovakvih slučajeva potrebno je uzeti u obzir takve medicinske radnje, koje se u Krivičnom zakoniku tumače kao neoprezno djelo, „ubistvo iz nehata“, nanošenje ozljede iz nehata. U analizi okolnosti slučaja, kada se utvrdi priroda neopreznih medicinskih radnji, potrebno je tačno utvrditi prisustvo ili odsustvo znakova krivičnog nehata, koji prema stavu „b“ čl. 10 KZ, sastoje se u nepredviđenju posljedica svojih radnji, iako ih je ovo lice trebalo predvidjeti, ili se sastoje u tome što se to lice neozbiljno nadalo da će spriječiti opasne posljedice svojih radnji. Neizbježne ljekarske greške u nekim slučajevima, budući da su bile neizbježne, ne dovode do optužbe za krivični nemar. Pojam lekarske greške uključuje greške koje lekar pravi u svojim zaključcima ili radnjama u procesu obavljanja svojih posebnih lekarskih dužnosti bez ikakve namere. Ove greške u nekim slučajevima daju osnov za krivičnu odgovornost, dok u drugim slučajevima ne daju takav osnov. Ljekarske greške i greške, prema Abuladzeu, mogu biti zasnovane na brojnim činjenicama koje se moraju uzeti u obzir prilikom ispitivanja iu skladu s tim mora se donijeti ispravna pravna ocjena. U prvu grupu grešaka i promašaja spadaju fatalne medicinske radnje za pacijenta, koje su rezultat razloga koji su nezavisni od ličnih kvaliteta lekara koji je ukazao pomoć i odgovara. Ovo uključuje trenutke praktične aktivnosti uzrokovane uglavnom: 1) nezgodama ili, kako se kaže, nesretnim spletom okolnosti koji se ne može unaprijed predvidjeti; 2) događaji koji se mogu unapred predvideti, pa čak i sprečiti njihov razvoj, ali koje lekar ne može da otkloni prilikom pružanja pomoći pacijentu, 3) nedostatak snalažljivosti lekara zbog konfuzije koja ga je obuzela tokom medicinski zahvat - neka vrsta operacije, pa čak i akutni strah zbog nepredviđenih i neočekivanih komplikacija (tzv. „operativni trans“ njemačkih autora).
Ako su ljekarske greške i promašaji takve prirode da ih ljekar nije mogao, uz sve medicinske zahtjeve, predvidjeti ili spriječiti, onda se ne mogu okriviti ljekaru i kazniti.
Za razliku od prve, u drugu grupu spadaju greške i greške koje su neraskidivo povezane s ličnim kvalitetima ljekara koji prisustvuje. Greške i promašaji ove grupe su u prirodi raznih vrsta medicinskih propusta, neopreznih radnji sa strašnim posljedicama po pacijente. One mogu biti u direktnoj vezi sa: 1) nedostatkom doktorovog kliničkog iskustva i medicinskog znanja neophodnog za samostalnu medicinsku praksu, 2) prisustvom nemara, pa čak i nemara povezane sa žurbom i nepažnjom pri obavljanju medicinskih funkcija. Abuladze je potpuno u pravu kada u svom izvještaju o pravnoj odgovornosti ljekara kaže da ako je grubu i tužnu ljekarsku grešku po zdravlje pacijenta napravio neiskusan, neozbiljan ljekar koji je na sebe uzeo hrabrost da pruži medicinsku intervenciju pod na njegovu isključivu odgovornost, bez krajnje nužde, takvu grešku treba tumačiti kao neoprostivu i kažnjivu grešku.
Dakle, granica između ljekarske greške i stvarnih medicinskih zločina je odsustvo u prvom slučaju ne samo namjernosti, već i neopreznosti i nemara u ljekarskim radnjama. Međutim, zbog nesavršenosti medicinskog znanja i niza karakteristika, na prvi pogled, medicinski nepažljivi postupci medicinskog radnika ponekad mogu biti uzrokovani posebnostima trenutnih stanja. Zelheim o tome kaže: „Ako, tokom vađenja tokom porođaja, doktor, pokušavajući na sve moguće načine da spasi život djeteta, djeluje brzo, želeći hitno prekinuti porođaj, onda to može naštetiti majci u obliku traumatske povrede. Ako isti doktor, pod istim uslovima, sporo obavlja porođaj, želeći da obezbedi maksimalnu korist za majku, onda on time šteti detetu.”
Slučajevi nepravednog ili ignorantskog postupanja prema pacijentima nisu rijetki i dovode do brojnih tužbi. Ovi slučajevi utiču ne samo na zdravlje ili život žrtve, odnosno na sudbinu medicinskog radnika, već diskredituju celinu i narušavaju poverenje u medicinu i medicinske radnike. Kao primjer neznanja mogu se navesti slučajevi kada je jedan doktor, zbog neslaganja između glave i karlice, pokušao primijeniti pincetu. Pinceta je skliznula i doktor je napravio perforaciju. Nije bio u stanju da udari šakom, a nakon nekoliko neuspješnih pokušaja žena je prebačena u bolnicu. Prilikom pregleda, ženi je dijagnosticirana ruptura materice. Pomoć je pružena u bolnici, ali je pacijent preminuo 15 minuta kasnije. Na obdukciji je, pored rupture materice, otkrivena i opsežna destrukcija crijeva. Važno je naglasiti da nigdje na glavi fetusa nije pronađena ni najmanja ogrebotina, što dokazuje neupućenost doktora tokom ove tipične akušerske operacije.
Kada se raspravlja o nesavjesnim radnjama u akušerstvu, ljekar mora posebno procijeniti granice prihvatljive fiziološke ili hirurške traume i sličnih povreda majke ili fetusa. Mora se imati na umu da se u svakom slučaju, kada se porođaj završi pincetom, mogu naći razne rane, ogrebotine, tragovi kompresije, au onim slučajevima kada je glava izvučena ukoso, tada se, s jedne strane, nalazi oticanje kapka, očiju, a s druge strane - jednostrana paraliza lica. U takvim slučajevima, nesavjesne radnje mogu se pripisati ljekaru samo u slučajevima velikih i teških ozljeda. Poznati su slučajevi akušerskih grešaka koje graniče sa neznanjem, kada je, na primjer, tumor glave fetusa zamijenjen za amnionsku vrećicu, a lobanja je ozlijeđena kada je pukla. Postoje i akušerski slučajevi u kojima se greška može protumačiti kao nepažljiv čin. Na primjer, prilikom porođaja u zadnju, kada se odstranjuje naknadna glava, prst se ubacuje u usta, čime se povređuje jezik, a kao posljedica toga dolazi do smrtonosnog krvarenja iz sudova frenuluma jezika.
Kod vrlo grubih akušerskih intervencija javljaju se slučajevi oštećenja vratnih pršljenova, iščašenja zglobova, frakture ključne kosti, rupture jetre, slezene, bubrega. Takva oštećenja se često mogu pojaviti kod mrtvog ili maceriranog fetusa bez ikakvog utjecaja traume. Naprotiv, posmatranje ovakvih povreda kod donošene dece ukazuje da je akušerska intervencija bila gruba po prirodi. Pitanje prijeloma ključne kosti u novorođenčadi je donekle posebno relevantno. Na osnovu posebnog rada (dr Tuping) u Moskovskom regionalnom istraživačkom institutu za zaštitu majke i odojčadi, mogu se izvući sljedeći zaključci: prijelomi ključne kosti kod novorođenčadi tokom porođaja su prilično česta pojava - 1,9% svih novorođenčadi. Tokom operativnog porođaja ovaj procenat se povećava na 4,2, a tokom samostalnog porođaja 1,8. Uzroci prijeloma ključne kosti kod novorođenčadi su: 1) jaka potiskivanje majke, 2) nepravilni položaji fetusa (kod poprečnih i kosih položaja češće se lome ključne kosti), 3) prevelika težina fetusa - preko 3000 g, 4) način upravljanja radom. Prijelomi ključne kosti kod novorođenčadi se češće nalaze, što se više pažnje (rendgenski pregled novorođenčadi) poklanja mogućnosti takvog oštećenja kod novorođenčadi. Veoma je važno poduzeti odgovarajuće preventivne mjere i to: biti oprezan pri zaštiti međice, pri vađenju ploda, koristiti infuzije vazelina u vaginu u vrijeme erupcije glavice i vađenja ploda (prema prof. M. G. Serdyukov).
Prilikom rada u akušerskim i ginekološkim ustanovama, zbog nemara, nejasnog rada ili nemarnog odnosa prema svojim obavezama, postoje slučajevi privođenja pravdi medicinskog osoblja radi zamjene djece.
Da bi se spriječili takvi nedostaci u radu i krivična djela, u svakoj ustanovi moraju biti jasno sačinjena i formulirana uputstva za medicinsko osoblje, koja se moraju uporno i pravovremeno provoditi. Kako bi se spriječila takva zamjena djece, Lee navodi da je u čikaškim porodilištima čvrsto pravilo da se majka i dijete označavaju istim brojem čak i prije presecanja pupčane vrpce. Metalna pločica sa istim brojem pričvršćena je za bebinu pupčanu vrpcu i zapešće majke. Ranije korišteni otisci prstiju i stopala su se pokazali malo korisnima. U Bostonskoj bolnici, kako bi se spriječilo presvlačenje djece u porođajnoj sali, postoji zaliha malih sterilnih aluminijskih traka, opremljenih navojem i pečatom. Na jednoj strani ploče nalazi se trag smrti, a na drugoj strani u mekom metalu je urezano majčino prezime. Jedna ploča se stavlja na vrat bebe, a druga na vrat majke; pored toga, broj se odmah upisuje u istoriju bolesti. Sudsko-medicinski vještaci, prilikom donošenja zaključaka o slučajevima koji se tiču transfera djece, treba posebno pažljivo obratiti pažnju na kvalitet rada u dječjim odjeljenjima i stanje internog rasporeda rada u njima, kao i na prirodu radne discipline. Svi ovi faktori osiguravaju striktnu primjenu smjernica koje sprječavaju takve neprihvatljive propuste kao što je razmjena djece, a koja najčešće proizlazi iz nemara ili nepoštovanja dužnosti medicinskog osoblja.
Čuveni njemački akušer-ginekolog Selheim, praveći razliku između nemara, nemara, medicinskog neznanja i nesreće, tvrdi kako slijedi. U slučajevima kada je doktor prilikom abortusa ili porođaja probušio ili puknuo matericu, to može biti nesreća ako se dokaže da je postupao po svim pravilima akušerske nauke. U istim slučajevima, ako liječnik nije primijetio takvu komplikaciju i nije poduzeo odgovarajuće mjere, onda je to na granici nemara. Rekli bismo da ako doktor nije uočio komplikaciju koju je u datim okolnostima trebao uočiti, onda to već dovodi do optužbe za krivični nemar. Često se pored povrede i perforacije materice prilikom pobačaja povrijede i crijeva, ona se izvlače, kidaju, otkinu i odsijeku. U tom pravcu, netačna je pretpostavka da je akušer povredio trbušne organe tačno na istom mestu iu tim granicama, kako je i konstatovano prilikom obdukcije. Patolog, sudski veštak i sudija, na osnovu činjenice da su otkriveni dokazi o dubokom prodiranju instrumenta u trbušnu duplju tokom akušerskih operacija, često dolaze do zaključka da je lekar operisao na posebno grub način - uništen. Takvi zaključci uvijek zahtijevaju veliki oprez. Mora se imati na umu da ako postoje manje ili više značajne rupe u maternici, tada najbliži šuplji organi - crijevne petlje - uz najmanji porast intraabdominalnog tlaka prodiru u rupe i, kao rezultat toga, kao kao i kontrakcije mišića maternice, sama rupa za perforaciju može se povećati.
U slučajevima teškog oštećenja creva, kada je tokom pobačaja 6-6% meseci. prilikom perforacije uklanjaju se i odsijecaju značajne - do 30 cm duge - crijevne petlje koje se miješaju s pupčanom vrpcom; to je, naravno, stvar grubog neznanja. Neupućenost ljekara, koja je izazvala štetne posljedice po pacijenta, naravno, daje osnov za privođenje krivičnoj odgovornosti, jer otkriva nepošten odnos ljekara prema svom poslu.
Prisutnost ovakvih komplikacija u akušerstvu, ginekologiji i hirurgiji ponekad može biti pogoršana takozvanim sebičnim postupanjem liječnika. Odsustvo sebičnog elementa izražava se u činjenici da doktor, uprkos mogućnosti narušavanja svog autoriteta, na sve načine nastoji da spasi pacijenta od teške komplikacije. To ne predstavlja velike poteškoće: da biste to učinili, samo trebate odvesti pacijentkinju u odgovarajuću kliniku ili bolnicu, gdje će joj biti pružena odgovarajuća pomoć, naravno, ako takva mogućnost postoji.
Od strane akušerskog osoblja (babice, medicinske sestre) nemarno postupanje se ogleda uglavnom u nemarnoj dezinfekciji ruku, instrumenata i drugih sredstava za njegu, te u nepravilnom i nemarnom davanju lijekova. Ovo igra veliku ulogu u nastanku i širenju postporođajnih septičkih bolesti, kao i septičkih oboljenja kod djece – pupčane infekcije. Osim toga, nemarno, nemarno postupanje babica javlja se u slučajevima kada babica, u slučaju prijetećih komplikacija tokom porođaja ili postporođajnog perioda, ne pozove ljekara na vrijeme, već samostalno koristi moćne supstance, što doprinosi do razvoja teških komplikacija sa smrtnim ishodom. Sudsko-medicinska praksa je bogata slučajevima kada su babice samostalno koristile pituitrin kada je porođaj odgođen bez konsultacije sa ljekarom. Kao rezultat toga, u nizu sličnih slučajeva došlo je do rupture maternice sa smrtonosnim krvarenjem, budući da babice nisu mogle pravilno procijeniti ozbiljnost kontraindikacija za primjenu pituitrina.
U masi sudsko-medicinskih predmeta u velikoj mjeri dominiraju akušerski i ginekološki slučajevi. Bio bi potpuno nemoguć zadatak obuhvatiti svu raznolikost sličnih slučajeva koji su poslužili kao materijal za privođenje ljekara pravdi. Stoga se u ovom poglavlju možemo dotaknuti samo glavnih tačaka akušerske i ginekološke prakse, koje najčešće daju materijale za sudsko-medicinske preglede.
Kada dođe do rupture materice tokom porođaja, medicinsko osoblje se ponekad okrivljuje za upotrebu grubih tehnika koje su doprinijele nastanku rupture, kao i za nepružanje odgovarajuće akušerske njege, što je rezultiralo rupturom, čije su posljedice rezultirale smrću pacijent. Među pitanjima koja stručnjak treba da riješi u vezi s tim, kardinalno će biti pitanje da li je maternica pukla tokom porođaja samostalno ili je nastala tokom akušerske operacije kašikom klešta ili rukom prilikom rotacije fetusa. Glavni i odlučujući detalj u takvim slučajevima bit će pitanje pravilnog utvrđivanja indikacija za određenu akušersku intervenciju i ispravne tehnike njezine primjene. U slučajevima kada je intervencija definitivno indicirana, onda čak i ako je došlo do rupture, liječnik možda nije kriv. To se može utvrditi okolnostima slučaja. Lokacija i oblik rupture ne odlučuju definitivno da li je do rupture došlo umjetno ili samostalno. Vrlo je važno imati u vidu da je ruptura materice mogla postojati već prije intervencije i da je mogla biti proširena samo tokom intervencije. Reuters prenosi slučaj kada je došlo do samostalne lateralne rupture materice i gdje je prilikom pregleda uteralne šupljine doktor uklonio crijevne omče, te je kao rezultat toga pacijentkinja umrla od upale peritoneuma. Doktor je procesuiran i optužen za rupturu materice i vađenje crijeva. Okolnosti slučaja su pokazale da je doktorka pozvana kod pacijentkinje kada je imala izražene simptome u vidu hladnog znoja, kolapsa i prestanka kontrakcija. Sud je doktora oslobodio, s obzirom da žena nije umrla od posljedica manipulacija ljekara, tj. ne zbog toga što je crijevo izvučeno, već zbog upale peritoneuma, koja je bila posljedica spontanog pucanja materice. Važno je da sudsko-medicinski vještak može procijeniti kliničke znakove rupture materice, jer se do njihovog pojavljivanja mogu dobiti vrijedni podaci za procjenu proizvoljnog pucanja ili njegovog nastanka kao posljedica jedne ili druge akušerske intervencije. . Znakovi rupture materice uključuju unutrašnje krvarenje (nije uvijek izraženo), šok, prestanak kontrakcija i otkrivanje palpacijom dijelova fetusa u trbušnoj šupljini.
Nerijetko postoje forenzički slučajevi koji uključuju otkrivanje dijelova posteljice u šupljini maternice, koji su poslužili kao izvor bolesti – krvarenja, odnosno septičke postporođajne bolesti. U svakom takvom konkretnom slučaju, ljekar ili babica se terete za nemaran ili nemaran odnos prema svojim dužnostima, izražen u nepažljivom i nesavjesnom pregledu posteljice, uslijed čega zaostali dijelovi posteljice ostaju u materničkoj šupljini.
Po pitanju vođenja trećeg (uzastopnog) porođaja u savremenom naučnom akušerstvu postoje dva međusobno suprotstavljena mišljenja. Prvi, konzervativni, tj. ekspektant, prema kojem se u slučaju kašnjenja placente i u odsustvu indikacija (krvarenje) uobičajeno očekuje najmanje 2-3 sata spontanog odvajanja posteljice. Ako se pojave indikacije (krvarenje), tada se kreće s trenutnim odvajanjem posteljice, prvo vanjskim metodama, a ako ne uspiju, onda intrauterinim ručnim ili instrumentalnim metodama. Drugi, radikalniji smjer, u kojem teže brzom oslobađanju zadržane posteljice i njenih preostalih dijelova iz maternice. Ovaj pravac je rizičniji i ima znatno manje sljedbenika. U Francuskoj, Delmas je jedan od takvih radikala u vođenju perioda sukcesije sa pregledom šupljine materice odmah nakon porođaja.
Ukoliko se prilikom obdukcije u šupljini materice otkriju komadići posteljice, čije prisustvo stvara povoljne uslove za uzlaznu infekciju i razvoj postporođajne septičke bolesti, sudsko-medicinskom veštaku se postavlja glavno pitanje - da li se ostavljaju komadići posteljice. u šupljini materice je nemar ili nemaran odnos prema svojim dužnostima akušerskog osoblja. Nemaran ili nepošten odnos prema dužnostima akušerskog osoblja može se sastojati u tome da se pregled posteljice vrši bez dužne pažnje i da se posteljica baci bez takvog posebnog pregleda. U sumnjivim slučajevima, korisno je ispitati integritet posteljice posebnim testovima za integritet posteljice. Međutim, nije uvijek moguće u potpunosti vjerovati takvim testovima. U takvim slučajevima, kada spontano ispuštena ili odstranjena posteljica ima značajne defekte u svojim tkivima, čak i bez krvarenja, postoji razlog da se pregleda šupljina materice i uklone dijelovi posteljice koji su u njoj zadržani. U nizu relativno rijetkih slučajeva opravdano je zadržavanje dijelova posteljice u materici. Ovakvi slučajevi su rijetki i, prvo, mogu predstavljati kašnjenje dodatne posteljice, čije je otkrivanje izuzetno teško, i, drugo, prisustvo placentnih polipa, koji predstavljaju brojne dijagnostičke poteškoće.
S tim u vezi, vrlo je zanimljiv i poučan izuzetno rijedak slučaj placentnih polipa, koji su izazvali vrlo teško krvarenje i doprinijeli nastanku septičkog endometritisa sa naknadnom općom septičkom infekcijom koja je uzrokovala smrt.
U porodilište. Grauerman je primljena kao pacijentkinja na porođaju, s curenje vode kod kuće i povišenom temperaturom. Ovo je četvrto rođenje. Pacijentica je u prošlosti imala brojne komplikacije, a posebno opću septičku bolest s tromboflebitisom nakon trećeg poroda. Prvi period pravog porođaja kod bolesnice je bio nešto produžen sa subfebrilnim tokom, drugi i treći imali su očiglednu patologiju u vidu atonije materice i zadržane placente koja se nije odvajala 8 sati. Zatim, kada je uspostavljena prava i ekstenzivna fuzija posteljice sa zidovima materice, izolovana je internim manuelnim tehnikama. Od trećeg dana bolesnica je pokazivala znakove endometritisa, praćene naglim porastom temperature i tromboflebitisom lijeve natkoljenice. Petog dana pacijentkinja je dva puta imala oštro obilno krvarenje u razmaku od 8 sati, što je zahtijevalo dvostruku kiretažu šupljine materice i tamponadu. Kao rezultat ovih tretmana došlo je do prestanka krvarenja, ali su pojave opšteg trovanja krvi - septikemije, koje su započele trećeg dana, naglo i postojano napredovale, a pacijent je umro 14. dana. Forenzička obdukcija je pokazala da je smrt pacijentkinje posljedica općeg trovanja krvi 14. dana nakon urgentnog porođaja, kompliciranog preranim rupturama vode, slabošću guranja, akrecijom posteljice i jakim atoničnim krvarenjem iz materice. Uzroci ovih komplikacija su dva “submukozna” polipa materice, koja su onemogućavala pravilno pražnjenje, kontrakciju i obrnuti razvoj materice. U ovom slučaju, polipi su služili kao kapija za infekciju, a jedan od njih je postao nekroza. Infektivni agensi bi, kao prvo, mogli ostati u stanju mirovanja u polipima iz ranijih porođaja i pobačaja, kao i onima zakomplikovanim rastom posteljice, ili, drugo, mogli bi se unijeti iz porođajnog kanala tokom potrebnog trostrukog intrauterine akušerske hirurške procedure. Smrtonosnom ishodu bolesti pogodovala je teška anemija i masna degeneracija srca. Mikroskopskim pregledom oba polipa pronađena u zidu materice utvrđeno je da se najveći dio polipa sastoji od fibrina i krvi, među kojima su gotovo posvuda vidljive odvojene dlačice posteljice. U dijelovima koji su najbliži zidu maternice uočljive su niti vezivnog tkiva koje prodiru u fibrozno-placentarne mase. Žile koje se nalaze u ovom vezivnom tkivu su uglavnom trombozirane. Osim toga, primjetan je prodor sincicijskih elemenata u dubinu zida maternice između snopova mišićnog tkiva. U zidu maternice se otkriva značajna proliferacija vezivnog tkiva i vaskularna skleroza. Na osnovu preciznog mikroskopskog pregleda postalo je potpuno očito da je uzrok nastanka polipa gusto vezivno tkivo naraslo dijelova posteljice na zid maternice, koje je nastalo u trudnoći kao posljedica čestih upalnih infektivnih procesa. O tome svjedoči gustina vezivnog tkiva koje raste iz zida materice u glavno tkivo polipa i prisustvo velikih krvnih sudova u dršci polipa.Ova vrsta placentnih polipa uvijek predstavlja dvostruku opasnost: na s jedne strane, njihovo prisilno odvajanje može uzrokovati jako krvarenje (zbog rupture gore opisanih velikih krvnih žila), as druge strane; S druge strane, takvi polipi, sprečavajući pravilno oslobađanje postporođajnog čišćenja, mogu doprinijeti njihovom odlaganju i proliferaciji infektivnih principa u maternici.
Zanimljivo je da je suprug preminule izuzetno uporno pokušavao da medicinsko osoblje koje je pružalo pomoć pacijentkinji smatra odgovornim za nemar. Međutim, brojnim pregledima, koji ukazuju na rijetkost ovog slučaja i temeljitost njegovog ispitivanja, nisu pronađeni znakovi nemara ili nemara medicinskog osoblja i slučaj je nakon istrage zatvoren.
U vezi sa sličnim slučajevima kada pacijentkinja umre nakon porođaja ili abortusa od atoničnog nezaustavljivog krvarenja, medicinsko osoblje se okrivljuje što pacijentkinji nije pružilo potpunu negu i što nije izvadilo maternicu ili nije dalo transfuziju krvi. Svaki takav slučaj zahtijeva strogu individualnu analizu, kako u pogledu zbira mjera za zaustavljanje krvarenja, tako i okoline u kojoj je pomoć pružena, te mogućnosti pod kojima je bilo moguće ili nemoguće izvesti ovako odgovoran zahvat, zahtijevaju hiruršku tehniku i iskustvo. Samo ako su sva navedena stanja zaista bila prisutna i uz hiruršku intervenciju pogodnu za anesteziju u skladu sa stanjem pacijenta, operacija nije obavljena, te ako pacijent nije prevezen u odgovarajuću ustanovu koja bi mogla izvršiti operaciju uklanjanja materice, onda u takvim slučajevima možemo govoriti o nemarnom ili nemarnom ponašanju. S druge strane, mora se imati na umu da čak i operacija vađenja materice zbog atoničnog krvarenja daje malo ohrabrujućih rezultata. To ovisi o teškim simptomima koji prate atonično krvarenje u obliku šoka i anemije mozga.
Pojavljuje se niz forenzičkih slučajeva u kojima se doktori optužuju za nemarnost ili nemarnost u vezi sa slučajevima vanmaterične trudnoće. Greške ili neoprezne radnje ovdje najčešće nastaju kao posljedica pogrešne dijagnoze ili neblagovremenog rada. Dijagnoza ektopične trudnoće ponekad je vrlo teška zbog nejasnoća i konfuzije simptoma. Kao posljedica toga i kao posljedica kasne ili neblagovremene primjene operacije, takvi slučajevi završavaju smrću. Prilikom sudsko-medicinskog pregleda veoma je važno izvršiti analizu u pravcu da li su iskorišćene sve mogućnosti za precizniju dijagnozu i da li su one evidentirane u anamnezi. Važno je imati na umu da li su obavljeni najvažniji testovi krvi i, ako je vrijeme dozvoljavalo, biološki test trudnoće (prema Aschheimu i Tsondeku). Praktična vrijednost ovog biološkog testa posebno je važna u utvrđivanju vanmaterične trudnoće jajovoda, kada kod progresivne nesmetane ili poremećene trudnoće i tubalnog abortusa, gdje su horionske resice u vezi sa zidom jajovoda, ova reakcija daje pozitivan odgovor. U slučajevima poremećene vanmaterične trudnoće različite starosti, sa smrću jajne ćelije, organizacijom krvnog ugruška, hematocelom, u odsustvu nakupina ili njihove nekroze, ovaj test je obično negativan. Zbog velike praktične vrijednosti, trebalo bi ga koristiti češće nego do sada. Jedina mana mu je čekanje na odgovor u roku od 5-7 dana. Friedmanova reakcija će dati brže rezultate.
Ako je u trenutnoj situaciji nemoguće izvršiti testove, onda je pri procjeni okolnosti slučaja važno imati na umu da li je, ako je postojala nesigurnost oko dijagnoze, ljekaru koji je prisustvovao pružena konsultacija sa iskusnijim ljekarima . Čak treba imati na umu da u cilju očuvanja zdravlja i života pacijentice, slučajevima sumnje na ektopičnu trudnoću treba osigurati stalni medicinski nadzor. Stoga takve pacijente treba prijeti u bolnicu nego ostaviti kod kuće. Ako je dijagnoza jasna ili postoji velika vjerovatnoća, pacijentu treba pružiti hitno hirurško liječenje.
Svi ovi faktori se moraju uzeti u obzir i uporediti sa situacijom i objektivnim mogućnostima koje okružuju ljekara koji je pružio njegu pacijentu.
U sudsko-medicinskoj praksi postoje slučajevi krivičnog gonjenja iz člana 111. Krivični zakon za nemar ljekara zbog pogrešne dijagnoze porodiljskog odsustva tokom trudnoće. Sličan slučaj opisao je dr. Rosenblum (vidi Bilten moderne medicine br. 14, 1929). Interes slučaja je, inače, u činjenici da su komisiju koja je odobrila odsustvo činili terapeuti. Da bi se eliminirali takvi slučajevi, važno je da svaki akušer zna kako odrediti vrijeme trudnoće. U takvim slučajevima bitni su tačni podaci o prvom danu posljednje menstruacije i rani dolazak trudnice na konsultacije. Ljekar je dužan da se striktno pridržava i poznaje metodologiju određivanja dužine trudnoće radi obezbjeđenja porodiljskog odsustva.
Pojavljuje se značajan broj medicinsko-pravnih slučajeva u kojima se medicinsko osoblje optužuje za nemar i nemar u nastanku septičkih bolesti. U nizu slučajeva koji nastaju u ovom pravcu, nastanak i nastanak septičke bolesti povezuje se sa kontaktnim radnjama medicinskog osoblja: porođaj, izvođenje jedne ili druge akušerske, ginekološke ili općehirurške operacije. Osim toga, u nizu slučajeva septičkih bolesti, medicinsko osoblje se tereti za neblagovremeno, pogrešno prepoznavanje sa nepravilnim naknadnim tretmanom, što rezultira smrću, što se takođe klasifikuje kao nemaran ili nemaran odnos prema svojim dužnostima. Prilikom ispitivanja ovakvih, često vrlo komplikovanih slučajeva, potrebna je detaljna analiza svakog pojedinačnog slučaja. Ovdje važnu ulogu igra pitanje stanja pacijenta prije porođaja, prije operacija i pobačaja. Potrebno je odbaciti ili utvrditi mogućnost prijenosa bacila, žarišta u usnoj šupljini (zubi, krajnici, upala grla i sl.) ili drugih žarišta, na primjer, u bubrezima (pijelitis) i sl., koja mogu pod utjecaj kirurške traume, anestezije, gubitka krvi i internih istraživanja na generalizaciju septičke bolesti. Osim toga, prilikom forenzičke dijagnostike puteva septičke infekcije mora se uzeti u obzir stanje u kojem je pacijentkinja primljena u ustanovu prije porođaja ili hirurške intervencije. Na primjer, prisutnost povišene temperature, prljave vode, ubrzanog rada srca prije porođaja ukazuju na znakove upalne i zarazne bolesti na dijelu sluznice maternice.
Pri ocjeni direktne krivnje i postupanja medicinskog osoblja u konkretnom slučaju septičke bolesti, pored navedenih razmatranja, treba uzeti u obzir i okruženje u kojem je septička bolest nastala, učestalost septičkih slučajeva (morbiditet i mortalitet) u ustanovi u kojoj pacijentu je pružena medicinska njega, a bitne su direktne karakteristike aktivnosti medicinskog osoblja. Prilikom vršenja sudsko-medicinske analize svakog pojedinačnog slučaja septičke postporođajne ili post-abortusne infekcije, treba imati na umu mogućnost „samoinfekcije“ u smislu Kaltenbachovog učenja. Moderna naučna mišljenja o mogućnosti takozvane „samoinfekcije” ili „uslovno endogene infekcije” se razlikuju. Neki prepoznaju ovu rijetku priliku, drugi je u potpunosti poriču. Kada se objektivno procjenjuje ovaj put nastanka septičke bolesti, potrebno je istaći da je nemoguće u potpunosti negirati ovu mogućnost samoinfekcije organizma. Međutim, takvi slučajevi su 1) rijetki, 2) mogu zahtijevati pouzdanost samo kada su podaci istraživanja zabilježeni u potpuno sastavljenoj medicinskoj istoriji i okolnosti slučaja isključuju svaku mogućnost egzogene infekcije.
Kada se pojave sudsko-medicinski tzv. „septički“ slučajevi, postavljaju se brojna pitanja, a posebno optužbe za nemar i nemaran odnos prema pacijentu, a zatim, ako se ozbiljno septični bolesnik usred bolesti prebaci sa jednog medicinske ustanove u drugu, zbog čega se (tromboflebitis) stanje pogoršava i slučaj završava smrću. Nema sumnje da je u slučajevima septičke akutne gnojne venske bolesti transport bolesnika kontraindiciran, a ako se obavlja po savjetodavnoj odluci, onda se takav transport mora pažljivo obavljati i uz sve mjere opreza.
Brojni slučajevi se javljaju u vezi s operacijom. U ovom slučaju, poziciju prema kojoj svaka planirana operacija svakako mora biti izvedena treba smatrati čvrsto utvrđenom; uz pristanak pacijenta. Samo kada je pružena hitna hirurška pomoć, a takođe i kada je pacijentkinja u nesvesti zbog gubitka krvi (unutrašnje krvarenje u vanmaterničnoj trudnoći, ruptura materice) ili kada je zbog drugih akutnih bolesti (volvulus, uvrnuta cista, uklještena pozadi zakrivljena materica) pacijentkinja je u zamračenom stanju, ljekar je dužan pružiti pomoć bez nužnog pristanka pacijenta. Međutim, u takvim slučajevima, ako vrijeme i situacija dozvoljavaju, treba upozoriti rodbinu pacijenta. Drugo fundamentalno pitanje i naravno obavezno za lekara koji pruža hiruršku pomoć trebalo bi da bude svaki napor da se uklone samo izmenjeni tkivni organi, a da se očuvaju zdravi. Međutim, ovaj princip ima dosta uslovljenosti i ponekad ga je teško implementirati u praksi, jer je, prvo, ponekad vrlo teško okom odrediti obim lezije, pa samim tim, u slučaju malignih tumora ili malignih tumora. ako se sumnja na degeneraciju, bolje je djelovati radikalnije tokom hirurškog liječenja. Dalje, postoje slučajevi kada, izuzetno pažljivim tretmanom, hirurg ostavi ono što mu se čini kao zdrav deo tkiva veoma važnog organa ili žlezde. Na primjer, kod cistične degeneracije jajnika dio je ostavljen, jer bi potpunim uklanjanjem žena lišila glavnu funkciju - menstruaciju - i izazvala bi ozbiljne promjene u cijelom tijelu. Ovakvim konzervativnim načinom djelovanja, ponekad nakon 1-2 godine ili ranije može nastati novi tumor – cista. To pacijentima daje razlog da optuže doktora za neoprezne ili nepromišljene postupke, zbog kojih pacijent mora biti izložen novom operativnom riziku. Naravno, osim jasno grubih postupaka u ovom pravcu na osnovu indikacija ili hirurške tehnike, za recidiv bolesti ne može se kriviti doktor.
Zanimljivo sa sudsko-medicinske tačke gledišta je ispitivanje optužbe protiv doktora G. da je nepropisno izvršio operaciju u gradu O. Glavna tačka protiv njega bila je neumereni hirurški radikalizam u vezi sa odstranjivanjem jajnika. Ovom prilikom glavni materijal je bilo pet istorija pacijenata koje je operisao doktor G. Zanimljivo je istaći da su na ovom slučaju u gradu O. radile četiri komisije koje nisu dale jasno i objektivno mišljenje. . Stoga je NKJ sav materijal predao NKZdravu na konačan zaključak. Sudsko-medicinska vještačka komisija NKZdrave dala je sljedeće mišljenje o ovih pet slučajeva na osnovu proučavanja anamneze i pregleda jednog pacijenta – podnosioca pritužbe u ovom slučaju.
Slučaj 1. U gr. Prije 10 godina dijagnosticirani su miomi materice. Ovaj tumor se povećao i pojavilo se krvarenje iz materice. Po prijemu u bolnicu dijagnosticirani su višestruki fibroidi maternice veličine glave odrasle osobe. Prilikom operacije tumor je uklonjen, a bolno izmijenjeni jajnici (sa cističnom degeneracijom) su punktirani. Postoperativni period je protekao bez problema. Nakon 8 mjeseci, gr. Zabilježeni su teški simptomi karlične kongestije sa općim, pretežno nervnim simptomima. Nakon 3 mjeseca, gr. Moskovski zavod za medicinske preglede potvrdio je presenilnu psihozu sa sumanutim simptomima, arteriosklerozom, postoperativnim ožiljkom bijele linije i odsustvom materice. U Državnom institutu za eksperimentalnu endokrinologiju, gdje je gđa. H-h, dijagnosticirana joj je menopauza, hipertireoza, abdominalne adhezije. Stručna komisija pri NKZdravi, koja je pregledala gr. G-h, nađeno: pojačan postoperativni ožiljak bijele linije abdomena, odsustvo tijela materice nakon supravaginalne amputacije zbog višestrukih mioma materice, hipertireoza. Ovi podaci su omogućili komisiji da kaže da je operacija koju je izvršio gr. G-h prije godinu dana, indikovana, urađena korektno i, prema objektivnoj studiji, sa dobrim rezultatima u operativnom dijelu (genitalni organi).
Slučaj 2. U gr. G., star 16 godina, počeo je da doživljava jako krvarenje iz materice, koje je nastavilo da se pojačava po prijemu u bolnicu (31. januara 1931.) i tokom prvog boravka u bolnici do 9. februara 1931. godine, kada je postalo životno -preteće. Unatoč korištenju različitih konzervativnih metoda liječenja, krvarenje nije prestalo. 9. februara 1931. godine izvršena je treća operacija: seciranje himena, disekcija cervikalnog kanala, čvrsta utero-vaginalna tamponada. Krvarenje je stalo, a gr. G. je otpušten zdrav. Komisija je došla do zaključka da je u adolescenciji došlo do akutnog teškog krvarenja, koje nije reagovalo na pravilno primijenjeno konzervativno liječenje, zbog čega joj je indicirana operacija koja je dala pozitivne rezultate.
Slučaj 3. Gr. Sh., 20 godina, bolovao je od gonoreje. Liječena je od upale jajnika (ispiranje, tamponi, mušice). Jednom je rađena kiretaža u terapeutske svrhe. U bolnicu je primljena sa pritužbama na jake bolove u preponama koje su trajale tri godine. Prilikom pregleda otkriveno je: lijevo u predjelu materničnih dodataka - cista, desno u predjelu materničnih dodataka - priraslice. Operacijom je otkriveno: lijevi dodaci u vidu tumora tubo-jajnika su spojeni sa parijetalnim peritoneumom, desna cijev je na ampularnom kraju istegnuta do veličine kokošjeg jajeta, ispunjena krvavom tekućinom. Uklonjeno: lijevo cijev i jajnik, desno - cijev. Stručna komisija je utvrdila da je gr. Sh. je imao hroničnu bolest privjesaka materice zbog gonoreje. Proces je trajao tri godine, tokom kojih je bezuspješno bila na liječenju. Trenutno, u liječenju ovakvih slučajeva postoje dva smjera: jedni se liječnici pridržavaju kirurških metoda liječenja, drugi - konzervativnih metoda uz produženu primjenu, do nekoliko godina, različitih terapijskih mjera (odmarališta, blato i sl.). Obje metode se koriste u praksi, te nema razloga da se u operaciji koju izvodi dr G. gr. Sh.
Slučaj 4. Gr. S., 23 godine, primljen je u bolnicu sa pritužbama na bolove u donjem dijelu trbuha, lijevo i donji dio leđa. Sebe smatra bolesnim tri godine. Bol se pojavio nakon postporođajne bolesti (bolovala sam 4 mjeseca). U posljednje vrijeme bolovi su se pojačali, a vaginalni iscjedak se povećao. Ginekološkim pregledom utvrđeno je: desno su uvećani prirasci maternice, lijevo tumor cistične konzistencije veličine šake. Prilikom operacije na desnoj strani uklonjeni su dodaci koji su bili u adhezijama, a jajnik je u vidu cističnog tumora tankih zidova zajedno sa cevčicom pričvršćen za seroznu membranu debelog creva. Izvađena je i lijeva cijev koja je na ampularnom kraju ispunjena žućkastim sadržajem. Stručna komisija je o ovom slučaju iznijela isto mišljenje kao iu prethodnom, s obzirom da je izbor ljekara jedne ili druge metode prihvaćen u praktičnoj medicini i ne može se tumačiti kao pogrešna radnja.
Slučaj 5. gr. A., 35 godina, šest mjeseci prije prijema u bolnicu došlo je do upale jajnika. Primljena je sa pritužbama na bolove u donjem dijelu trbuha i mrlje koje su trajale mjesec i po. Prilikom ginekološkog pregleda u bolnici ustanovljeno je: ima krvavog iscjetka, maternica je zakrivljena prema naprijed, uvećana, gusta, izbočena, ždrijelo je blago otvoreno. Privjesci materice su blago bolni. Pacijentkinji je urađena kiretaža sluznice materice. Stručna sudsko-medicinska komisija je o ovom pitanju donijela zaključak: gr. A., došlo je do zadnjeg nagiba materice i hronične upale materice i njene sluzokože sa iritacijom privjesaka, praćeno produženim (1% mjesečno) upornim krvarenjem. U ovom slučaju nije bilo direktnih indikacija za hiruršku intervenciju, pa bi bilo pažljivije i pažljivije da se preliminarno posmatranje pacijenta u bolnici vrši konzervativnim metodama lečenja, iako je metoda lečenja koju koristi lekar, sudeći po medicinskom historije, dao je pozitivan rezultat.
Iz sudsko-medicinske prakse u vezi s izvođenjem dodatnih operacija, posebno pri vađenju maternice zbog rana i perforacije, ponekad se javljaju optužbe za pretjerani radikalizam, lišavajući ženu za nju vrlo važnog organa (maternicu).
S tim u vezi daću jedan zanimljiv slučaj. U porodilište. Grauerman je primljen kod pacijenta S., 21 godine, sa povišenom temperaturom, ubrzanim pulsom, bolom u trbuhu i značajnim krvarenjem. Ispostavilo se da joj je nepoznati ljekar izvršio abortus kod kuće u četvrtom mjesecu trudnoće. Ispostavilo se da je tokom abortusa gr. S. materica je perforirana i omentum je izvučen kroz ovu rupu dva puta. S obzirom na očigledan nesklad između temperature i pulsa, prisutnosti bola, mogućnosti ozljede viscera, jer je omentum odstranjen, a i zbog toga što se slučaj smatra zaraženim, izabran je najispravniji put u ovakvim sumnjivim slučajevima - transekciju, na koju je pacijentkinja dala pismeni pristanak. Prilikom operacije u trbušnoj šupljini pronađeno je oko 60 cm3 tamne zamućene krvi, dijelovi omentuma su omekšani i nagnječeni, a u maternici je pronađena perforirana rupa na maternici, koja je ukoso prodirala ispod mjehura. Ova rupa je propuštala jedan i po prst, pa je prednji zid vrata uništen. Pod navedenim uslovima, tj. u prisustvu rane materice koja prodire u trbušnu šupljinu, napravljene "kod kuće", u prisustvu znakova aktivne infekcije, s jedne strane, i sa jedinstvenom lokacijom cervikalne rane, s druge strane, nije bilo moguće spasiti inficirani organ te je maternica bez rizika po pacijentkinju morala biti uklonjena. Ovakav način djelovanja potaknut je i činjenicom da je maternica sadržavala gotovo cijeli fetus i potomstvo, pa bi njeno pražnjenje kroz trbušnu šupljinu prijetilo još većom infekcijom peritoneuma. Konačno za treću mogućnost, tj. za završetak pobačaja (uprkos perforaciji) kroz vaginu uz naknadnu upotrebu transekcije za konzervativno šivanje grlića materice nije bilo tehničkih uslova zbog jedinstvene prirode rane i prisustva infekcije materice. Uterus je uklonjen zajedno sa cistom desnog jajnika, a ozlijeđena područja omentuma su resecirana. Pacijent se oporavio.

Tok postupanja je bio ispravan, jer se kasnije, prilikom procene patološkog uzorka, pokazalo da je donji segment materice izuzetno traumatizovan. Ovdje je došlo ne samo do perforacije i napuštanja većine fetusa, već i do dubokog uklanjanja mišićnog dijela zida maternice, kao što se može vidjeti na Sl. 27. Veoma je interesantno da je optuženi ljekar i dijelom neobjektivnog pregleda pokušao da postavi pitanje da bi u ovom slučaju bilo moguće ne ukloniti matericu.
Tužilac je dalje objasnio da ako u medicini postoje dvije, pa i suprotne metode liječenja, onda ljekar koji prisustvuje, u skladu sa svojim iskustvom i uvjerenjem, može izabrati jednu ili drugu metodu koja ima za cilj očuvanje zdravlja i života pacijenta.
Određeni broj takozvanih „hirurških forenzičkih” slučajeva nastaje zbog napuštanja i zaboravljanja tampona i instrumenata, uglavnom u trbušnoj šupljini. O ovoj temi postoji velika literatura u kojoj se ovakvi slučajevi analiziraju iz različitih uglova i govori o uslovima pod kojima takve činjenice mogu biti slučajne, i obrnuto, kada ih svakako treba smatrati nepažnjom ili nemarom. Naravno, takve radnje po pravilu predstavljaju krivično djelo od strane ljekara. Međutim, tokom sudsko-medicinskog istraživanja ovakvih slučajeva potrebno je utvrditi ili odbaciti različite nepredviđene komplikacije tokom operacije u vidu posebnih priraslica, ekstremnog krvarenja, zastoja disanja i sl. hirurga i njegovih asistenata iz oblasti hirurgije. Od velikog značaja je, kako pokazuju posebna istraživanja, vrijeme rada (dan, noć), kvalifikacija pomoćnog osoblja, kao i materijal – kvalitet instrumenata (lomljivost igala, kireta i drugih instrumenata). Mnogo je veća vjerovatnoća da će tamponi biti zaboravljeni tokom hitnih operacija preko noći nego tokom elektivnih dnevnih operacija. Važno je napomenuti da se pri analizi kvalifikacija hirurga kod kojih su se takvi slučajevi dešavali, ispostavilo da se napuštanje tampona i instrumenata dešavalo među najvećim specijalistima, a takvi slučajevi su se uglavnom dešavali u drugoj polovini ili na kraju rad veoma iskusnih hirurga. U ovom slučaju, prilikom utvrđivanja činjenice nesreće ili nemara, ulogu igra hirurško okruženje u kojem je hirurg operisao. Tokom takozvanih “tour” operacija, kada hirurg operiše sa osobljem koje nije adaptirano i nije dobro radilo sa njim, mogućnost da ostavi ili zaboravi tampone ili instrumente je mnogo veća nego tokom operacije u uobičajenom okruženju za hirurga sa neko ko je dobro radio i navikao na njegove metode.i zahtjeve medicinskog osoblja. Činjenica nemara i nemara pri ostavljanju tampona i instrumenata može nastati ako internim pravilima za operativne aktivnosti ne preduzmu mjere da se to spriječi u radu operacione sale, a posebno ako ne postoji tačan obračun tampona, ne postoji pravovremeno prebrojavanje instrumenata i sl., ne postoji periodična provera podobnosti instrumenata i blagovremeno uklanjanje lomljivih instrumenata. Nedavno je u Njemačkoj, kako bi se spriječili ili, bolje rečeno, brzo dijagnosticirali takvi slučajevi, uvedena specijalna gaza s tankim mekim metalnim koncem, koja se lako dijagnosticira pomoću rendgenskih zraka. Komadići takve gaze, kada se ostave u tjelesnoj šupljini životinja, što je dokazano probnim eksperimentima, lako se dijagnosticiraju i vidljivi su na rendgenskim snimcima. Dakle, u ovoj stvari sudsko-medicinski vještačenje mora detaljno uzeti u obzir okolnosti napuštanja stranog tijela kako bi se dao zaključak o udesu takve činjenice ili utvrdili elementi nehata i nesavjesnog odnosa.
Kao nov, ali samoopravdajući metod u proceni prirode postupanja hirurga koji je napravio grubu grešku ili nepažljivu manipulaciju, koji je dozvolio da se strano telo zaboravi u kavitetu tokom operacije, psihotehnički pregled osoba uključena ili optužena može se koristiti.
Na taj način se uz pomoć posebnih testova može utvrditi stepen i oštrina pažnje, zapažanja, umora i niza drugih mentalnih sposobnosti. U tom slučaju se mogu dobiti potpuno neočekivani, ali važni podaci (na primjer, sljepoća za boje), može se utvrditi činjenica urođene ili stečene defektnosti određenih sposobnosti važnih za tehniku kirurga.
Ovakvi psihotehnički pregledi odavno se koriste u odabiru i ocjeni podobnosti za ozbiljne profesije (vozači, vozači, piloti itd.).
To bi jednako trebalo primijeniti u praksi kada se ocjenjuje podobnost radnika za druge industrije, posebno za hirurgiju, akušerstvo, ginekologiju itd.
Među pitanjima koja se odnose na rješavanje hirurških slučajeva, pregledom se najčešće mora utvrditi prisustvo ili odsustvo nepažnje i nemara medicinskih radnji. U tom pravcu prof. Raisky daje listu pitanja u kojima postoje znakovi nepažnje od strane doktora. Prisustvo nepažnje od strane lekara će se javiti prilikom svakog pregleda, a posebno prilikom postavljanja dijagnoze: a) neupotrebe tehničkih sredstava koja su lekaru na raspolaganju, svih vrsta istraživanja kada su postojale indikacije za to, b) neuspeha konsultovati se sa iskusnijim kolegom, ako je to bilo potrebno i možda c) postavljanje dijagnoze „na oko“, tj. kada je pacijent bio mali ili uopšte nije pregledan. Za hrabrost doktora na polju hirurške intervencije, koja se pretvara u „terapijski nestašluk“, prof. Raisky se odnosi na: 1) teške operacije bez dovoljnih indikacija, 2) odgovornu operativnu pomoć, tj. izvođenje velikih teških operacija koje ne zahtevaju žurbu, od strane osobe koja je za to potpuno nespremna; 3) izvođenje važnih operacija koje ne zahtevaju žurbu, u potpuno neprihvatljivom okruženju.
Forenzičar se suočava s pitanjem prihvatljivosti korištenja jedne ili druge novopredložene metode (na primjer, kadaverična transfuzija krvi) kako bi se poboljšalo stanje pacijenta ili koristila nova medicinska supstanca uvezena ili izumljena u SSSR-u. Istovremeno, glavni stav i dalje ostaje: neprihvatljivost direktnog eksperimentisanja na bolesnoj osobi. Upotreba bilo koje novopredložene ljekovite tvari ili metode je dozvoljena samo ako su ispunjeni sljedeći uvjeti: 1) nakon što su svi biološki testovi s ovim lijekom obavljeni i testirani na životinjama, izvršeno je prilagođavanje doza i učinak na ljudsko tijelo je uzeto u obzir; 2) upotreba nove supstance mora se vršiti uz znanje i dozvolu zdravstvenih organa - NKZdrava; 3) upotreba nove supstance u terapijske i dijagnostičke svrhe mora se izvršiti uz obaveznu saglasnost pacijenta ili njegovih srodnika, ako je sam pacijent u nesvesti ili u zamračenom stanju. Upotreba raznih lijekova i terapijskih sredstava nepoznatog, tajnog sastava na ljudima je svakako neprihvatljiva dok se sastav lijeka ne razjasni i kemijski ne razjasni.
Zaključno, potrebno je reći da ovo poglavlje samo pokušava da uopšti one najčešće slučajeve iz akušersko-ginekološkog liječenja i istraživačkog rada koji mogu poslužiti kao razlog za privođenje medicinskih radnika pravdi. Zbog nedostatka prostora nisam mogao dati više primjera i drugog činjeničnog materijala. U ovom poglavlju dotakao sam se samo najčešće citiranih primjera forenzičkih grešaka na sudu iu medicinskoj štampi, koristeći svoje bogato iskustvo. Razlikovao sam neoprezne radnje, nemar, kao predmet krivične odgovornosti, od ljekarskih grešaka koje ne uključuju krivični nemar, a koji se može pojaviti u bilo kojem radu.
U sudsko-medicinskom vještačenju nesumnjivo se susreću brojne značajne poteškoće, zbog činjenice da se mnoga praktična pitanja zasnivaju na dostignućima teorijske medicine, a ova potonja su u velikoj mjeri netačna jer je mnogo toga još uvijek izvan granica naše moderne; znanje.
Za tačno razjašnjenje okolnosti slučaja bilo bi važno imati odredbu prema kojoj bi istražni organi: 1) postavljali pitanja vještačenju u granicama mogućnosti rješenja, 2) češće koristili ljekarski pregled u postupku samog provođenja istrage. Ovaj pravac bi, naravno, mogao doprinijeti preciznijem i potpunijem rasvjetljavanju suštine često složenih forenzičkih predmeta.
Interesi zaštite života i zdravlja radnika, naravno, zahtijevaju ne samo da krivi zdravstveni radnik bude primjereno kažnjen, a da se nedužni ne proganja, već, naprotiv, bude zaštićen na svaki mogući način. Pri tome je od velikog značaja količina mjera kojima se broj ljekarskih grešaka može svesti na zanemarljive granice i spriječiti nesavjesne radnje medicinskog osoblja koje šteti životu i zdravlju radnika. U te svrhe važno je sprovesti mjere na nacionalnom nivou za stalnu prekvalifikaciju i usavršavanje višeg (medicinskog), srednjeg (babice, medicinske sestre, ljekarski pomoćnici) i mlađeg (npr. medicinske sestre) medicinskog osoblja. Čitav niz sudsko-medicinskih slučajeva duguje svoje postojanje činjenici da ljekari početnici ne znaju dovoljno o medicinskoj praksi, da su slabo pripremljeni za praktičan rad. To je dijelom zbog toga što tokom obuke nema dovoljno vremena za dubinski praktični rad. Potpuno je jasno da jednokratna kazna neiskusnog doktora nije izlaz iz situacije. Sljedeći put će ovaj isti doktor, sa nedovoljnim poznavanjem akušerstva i ginekologije, hvatajući se za neki drugi slučaj, opet nanijeti štetu i majci i djetetu. Odbijanje akušerstva u ovakvim slučajevima, dobrovoljno ili prisilno za nesposobne ili neiskusne, nije kazna, već samo mjera opreza u odnosu na stanovništvo i ne rješava u potpunosti pitanje sa medicinskog stanovišta. Čitav niz medicinskih slučajeva kod nas i u inostranstvu čini neophodnim još jednom istaći da postoji potreba za brzim i stalnim praktičnim kursevima za doktore, babice i medicinske sestre kako bi ih doveli na nivo trenutnog stanja nauke i usaditi im dokazane praktične vještine. Samo na taj način i kažnjavanjem bezuslovno krivih prekršilaca može se postići željeni rezultat.

Aplikacija
ODOBRENO DOGOVORENO
Zamenik narodnog sutužioca RSFSR
Misar zdravlja Antonov-Ovseenko
M. Gurevich 31. decembra 1934. br. 14739-